《缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗标准规范》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗标准规范（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、缺血性脑卒中抗栓缺血性脑卒中抗栓 和溶栓治疗和溶栓治疗 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉 颈 动脉和椎动脉 狭窄或闭塞 脑供血不足 导致的脑组织坏死的总称 有四种类型的 脑缺血 1 短暂性脑缺血发作 TIA 2 可逆性神经功能障碍 RIND 3 进 展性卒中 SIE 4 完全性卒中 CS TIA无脑梗死存在 而RIND SIE和CS 有不同程度的脑梗死存在 抗栓抗栓 溶栓溶栓 抗抗 血血 小小 板板 抗抗 凝凝 大纲大纲 抗栓抗栓 溶栓溶栓 抗抗 血血 小小 板板 抗抗 凝凝 抗血小板制剂抗血小板制剂 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 阿司匹林 ASA 磷酸二酯酶抑制
2、剂 潘生丁 糖蛋白 GP IIb IIIa 阻滞剂 静脉 阿昔单抗 eptifibatide tirofiban ADP 受体拮抗剂 氯吡格雷 波立维 噻氯匹定 抵克立得 卒中一级预防中的抗血小板药物卒中一级预防中的抗血小板药物 阿司匹林 RR 7 5 22 心肌梗死后阿司匹林 RR 36 15 51 NNT 400 JAMA 2002 288 1388 1395 EUSI 2003EUSI 2003 尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险 但确实能降低心肌梗死的危险 推荐存 在一个或多个血管危险因素的个体使用阿 司匹林 I级证据 中国专家共识中国专家共识 对大多数人来讲 不主张使用阿司匹林作
3、为卒中一级预防手段 对于已经有明确心肌梗死的病人来讲 未 了预防脑卒中 可以使用阿司匹林 卒中二级预防中的抗血小板药物卒中二级预防中的抗血小板药物 阿司匹林 RR 28 19 36 NNT 77 Thienopyridines RR 13 3 22 NNT 64 JAMA 2002 288 1388 1395 建议 建议 非心源性卒中和非心源性卒中和TIATIA 对于非心源性卒中和TIA 即动脉粥样硬化血 栓性 腔隙和隐匿性 的病人 建议使用抗血 小板药物 阿司匹林 50 325mg d 或者可 以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 aggrenox 或氯吡格雷 75mg d 对于有中高度出血并
4、发症危险的病人 建议使 用低剂量阿司匹林 50 100mg d 对阿司匹林过敏的病人 使用氯吡格雷 心源性卒中 二级预防心源性卒中 二级预防 抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤 颤病人预防卒中的作用 欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA 的病人口服阿司匹林300mg d 发现阿司 匹林组中相对风险16 但未达到统计学 意义 建议 心源性卒中建议 心源性卒中 1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人 建议长期口服抗凝剂治疗 2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人 建议 使用阿司匹林 International Stroke Strial IST International Stroke Stria
5、l IST ASA 300 mg d x 2 wks begun w in 48 hrs 2 周终点 ASA N 9720 No ASA N 9715 缺血复发2 8 3 9 所有卒中复发3 7 4 6 主要颅内出血1 1 0 6 死亡9 0 9 4 p 01 Chinese Acute Stroke Trial Chinese Acute Stroke Trial CAST CAST Lancet 1997 349 1641Lancet 1997 349 1641 ASA 160 mg d x4 wks begun w in 48 hrs 4 周终点 ASA N 10335 安慰剂 N 10
6、320 缺血复发1 6 2 1 所有卒中复发3 2 3 4 主要颅外出血0 8 0 6 死亡3 3 3 9 p 05 建议 急性缺血性卒中建议 急性缺血性卒中 1 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒 中病人 应该使用阿司匹林 剂量是160 325mg d 2 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人 应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹 林 剂量是160 325mg d 3 除非有阿司匹林使用禁忌症 否则不 能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 大纲大纲 抗栓抗栓 溶栓溶栓 抗抗 血血 小小 板板 抗抗 凝凝 A multi centre randomised controlled study compari
7、ng nadroparin with aspirin for the treatment of acute ischaemic stroke patients with large artery disease KS Wong C Chen PW Ng TH Tsoi T Li WC Fong J Yeung CK Wong KK Yip H Gao B Hwee for the Fiss tris Study Group Hong Kong Singapore Web envelope Randomisation CTERU Stratification Onset 24 hrs 24 48
8、 hrs NIHSS 85 Good Outcome Survived and mRS 0 2 Good Outcome Survived and mRS 0 1 IST outcome Independent Favours Aspirin Favours Favours NadroparinNadroparin 抗凝规范抗凝规范 1 抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复 对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残 2 抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中 3 抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发 4 抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血 栓 5 磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出 颅内微出血
9、从而降低抗凝所致脑出血 大纲大纲 抗栓抗栓 溶栓溶栓 抗抗 血血 小小 板板 抗抗 凝凝 治疗前 治疗后 Rt PARt PA溶栓治疗溶栓治疗 再灌注的效果再灌注的效果 NNT 3 1 每给1000个病人治疗 大约323例病人会 有良好预后 再灌注治疗的国际共识再灌注治疗的国际共识 tPA 3h tPA 3h 美国 加拿大 南美 澳大利亚 欧盟 March 03 March 03 June 03 December 02 September 02 April 03 February 03 February 03 April May 03 February 03 April 03 February
10、 03 静脉溶栓静脉溶栓 对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓 剂量为0 9mg kg 最大剂量90mg 不支持使用链激酶和蛇毒 其他溶栓剂没有被系统研究 包括 reteplase urokinase anistreplase 和 staphylokinase 使用使用rtPArtPA病人的特点病人的特点 1 诊断引起神经系统缺损的缺血性卒 中 2 神经系统征象不会自然消退 3 神经系统征象不应轻微 孤立 4 治疗严重残障缺损的患者应谨慎 5 卒中症状未提示蛛网膜下腔出血 6 开始治疗时 距症状初始 3小时 7 既往3个月内 无头部创伤和卒中 8 既往3个月内 无心梗 9 既往21天内
11、无胃肠道出血和泌尿 道出血 10 既往14天内 无重大手术 11 既往7天内 在非压迫部位 无 动脉穿刺 12 既往无颅内出血病史 13 血压无升高 收缩压 185mmHg且舒张压 110mmHg 14 体检时 未发现活动性出血和急 性创伤 骨折 15 未服用口服抗凝药 或若使用抗 凝剂 INR 1 5 16 若在既往48小时内接受肝素治疗 aPTT必须在正常范围 17 血小板计数 100000mm3 18 血糖 50mg dL 2 7mmol L 19 癫痫发作后 未遗留神经系统功 能缺损 20 CT未显示多脑叶性梗塞 低密度 区域 1 3大脑半球 21 患者及其家属了解治疗的潜在危 险性和
12、效益 静脉静脉rtPArtPA方案方案 1 0 9mg kg 最大90mg 输注60分钟以上 其中10 的剂量在1分钟一次性给完 2 收住ICU或卒中单元进行监测 3 神经系统检查评估 rtPA输液期间 q15min 随后6小时 q30min 直到治疗后24小时 q4hr 4 若患者出现剧烈头痛 急性高血压 恶心 呕吐 暂停输液 急诊CT扫描 静脉静脉rtPArtPA方案方案 1 测量血压 q15min 2小时 q30min 6小时 q1hr 到 治疗后24小时 2 若收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg 增加血 压测量频率 给予抗高血压药物控制血压不超过此水 平 3 若舒张压105
13、 120mmHg或收缩压180 230mmHg 1 2分钟内静脉拉贝洛尔10mg 可重复或加倍用 药 q10 20min 直到最大剂量为300mg 或者拉贝 洛尔 首剂一次性给予 随后以2 8mg min持续点滴 若血压仍未控制 考虑输注硝普钠 4 若舒张压 140mmHg 开始输注硝普钠 0 5mg kg min 标准再灌注时代标准再灌注时代 The Reperfusion Era The Reperfusion Era Since 1995Since 1995 标准再灌注治疗标准再灌注治疗 1 普通CT指导 2 3小时内 3 静脉tPA 缺点缺点 1 狭窄的时间窗 2 血管开通率大约 50
14、 3 极大症状性出血转 换的风险 4 溶栓率低 1 2 再灌注时代的划分再灌注时代的划分 前标准再灌注时代标准再灌注时代后标准再灌注时代 1995年 NINDS试验 标准再灌注的管理 SITS MOST 扩大再灌注策略 扩大再灌注治疗的策略扩大再灌注治疗的策略 扩大传统静脉扩大传统静脉tPAtPA的时间窗的时间窗 1 使用新型溶栓剂 2 糖蛋白IIb IIIa拮抗剂 3 联合药物策略 动脉内途径动脉内途径 1 动脉内溶栓 2 动静脉联合策略 血管内机械治疗血管内机械治疗 1 血管内血栓取出 2 闭塞物质的机械破碎 3 增强溶栓 4 药物和血管内机械策略的联 合 通过多模式影像策略通过多模式影像策略 扩大时间窗扩大时间窗 1 多模式MRI 2 多模式CT ThanksThanks
