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1、病原学诊断 倪语星 主要内容 微生物标本送检知多少？ 药敏试验知多少？ 非培养诊断技术知多少？ 新的病原学诊断技术知多少？ 研究显示，影响检验结果准确性的因素中分析前标本质量好坏约占 70%。 合格的标本 是获得准确检验结果的先决条件。不当的标本可导致检验结果的假阴性、假阳性结果。 微生物标本送检知多少？ In terms of the effectiveness of the laboratory, nothing is more important than the appropriate selection, collection, and handling of a specimen
2、for microbiologic diagnosis. Patrick R. Murray Murray PR, et al. Manual of Clinical Microbiology, 9th Edition. 2007. 没有高质量的标本 ， 实验室采取任何先进的分离、 鉴定和药敏技术 都是无济于事的 。 微生物检验标本的采集及运送 分析前质控：由检验科提出要求， 临床科室参照执行 检验申请 1 标本采集 3 患者准备 2 标本运送 4 临床科室 标本接收处理 5 检验科 提供规范，强化培训 培训： 指导临床开展微生物标本检验项目的正确选择、采样与运送方法 宣传： 定期宣传临床相关
3、的学术技术进展，如微生物检验的新方法、新技术和新概念 提供规范： 提供临床微生物标本采集及送检操作规范，做到有规可循 标本采集及送检的 时效性 陈东科，孙长贵 著 . 实用临床微生物学检验与图谱 .人民卫生出版社 2011. P129. 全国 45家三甲医院检验科的调研结果显示： 样本送检前抗菌药物使用现象严重 尽早 采集 立即 送检 一般要求 2h内 送检 脑脊液 及导管尖端 最好 15min内 送检 病程早期、急性期 尽量在抗菌药物使用之前采集 周庭银，倪语星 著 . 临床微生物检验标准化操作 . 第 2版 . 2010. P60. 拒绝原因 处理方式 无标签 非损伤方法获得的标本（如、痰
4、、粪便等标本），重新送检 损伤方法获得的标本（如血、脑脊液或组织等），与取样医生协商后，在处理标本，并在申请单上注明问题所在，记录所采取的措施 送检延迟（超过规定时间） 提示送检者拒收原因，并要求重新送检。患者申请单上注明“标本送检延迟” 容器不合适或标本泄漏 通知送检者，并要求重新送检。患者申请单上注明问题所在及所采取的措施 标本运送条件不合适（如厌氧条件送检的标本却用需氧条件送检） 与送检者联系，注明检测要求，指出不符合之处，并要求重新送检 同一天内同一检测条件的重复标本（血除外） 通知送检者，指出重复标本，在申请单上注明问题所在 标本污染 重新采样 标本量不够 重新采样 拒收不合格的 微
5、生物标本 第 1时间 纠正标本分析前 存在的问题 马小军等译 .美国微生物学会临床微生物标本送检指南 第 2版 .2013.P24 拒检不符合要求的 微生物标本 拒检标本类型 采取措施 口腔表面和牙周病变，拭子 要求送组织 /抽吸物 褥疮，拭子 要求送组织 /抽吸物 静脉曲张性溃疡，拭子 要求送组织 /抽吸物 烧伤，拭子 要求送组织 /抽吸物 表面坏疽性病变，拭子 要求送组织 /抽吸物 直肠脓肿，拭子 要求送组织 /抽吸物 肠内容物 不检测 第 1时间 纠正标本分析前 存在的问题 提高 微生物标本 送检率 2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 明确规定了 住院 患者 抗菌药物使用前 微生
6、物检验样本 送检 率 接受 抗菌药物 治疗者 不 低于 30% 接受 限制使用级 抗菌药物 治疗 者 不 低于 50% 接受 特殊使用级 抗菌药物 治疗者 不 低于 80% http:/ 送检率 送检标本种类及临床意义 临床意义高 临床意义低 血 脑脊液 胸腹水 无菌体液 尿 脓 伤口分泌物 痰、咽拭子（肺泡灌洗和纤支镜取痰除外） 粪便、肛拭子 临床意义中等 2015版指导原则 治疗性应用原则：及时留取合格标本 （尤其是血液等无菌部位标本） 我国病原学标本送检常见的质量问题 送检采样时机不正确，仅在下述情况送检 病情严重、治疗无效或在采集前正在使用抗生素治疗 医护人员或患者采样操作不规范 方法
7、不正确 未执行无菌操作 标本保存不恰当 应室温保存的放入了冰箱 应及时送检的长时间滞留科室 应采用吸附炭培养基的使用普通培养基 送检过程污染 陈峰英 , 等 . 基层医学论坛 2015; 19(1):32-35. Baron DJ, et al. Clinical infectious diseases, 2013; 57(4):e22-e121. 正确采集标本的原则 发病早期，使用抗菌药物之前，停用之后 彻底消毒，避开正常菌群 采用适当的容器（无菌、密封、防渗漏） 给予适当的运送和保存条件（温度、运送培养基） 在 2小时内送达实验室 结果无意义 规范化采集 不符合要求 提供重要临床感染信息
8、处理失当造成 污染 误导临床 标本 问题一： 采取什么标本做细菌、真菌培养最有价值？ A. 血液及无菌体液 B. 痰液 C. 尿液 D. 粪便 E. 其他 标本分类 来自非无菌部位 来自无菌部位 血液、脑脊液 关节腔积液，胸腹水 痰、咽拭子 尿液，粪便 最有价值的细菌学检测项目 血液培养 脑脊液培养 关节腔积液培养 胸腹水培养 其他无菌体液或分泌液 样本采集时间 尽可能在抗菌药物用药前采集，因为部分病原体对抗菌药物非常敏感 在合适的时间采集标本，例如清晨的痰和尿液的含菌量最多，是采集的最佳时间 1 2 应根据感染部位选送不同来源的标本 如对疑似血流感染的患者建议抽血培养； 对留置导尿管疑似尿路
9、感染的患者建议尿液送检； 脑膜炎患者应送检脑脊液标本 根据感染部位选送不同来源的标本 汪复主编 . 实用抗感染学 . 建议同时做血培养 不同部位标本的采集原则及要求 1.汪复主编 . 实用抗感染学 . 2.Freifeld AG,et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):e56e93. 痰标本 尿标本 血标本 因常受口咽部菌群的污染，采样前应先用无菌生理盐水漱口，取深咳出的痰作为标本；对干咳、痰少患者用雾化吸入生理盐水，使痰湿化易于咳出 比较实际、方便的是采集清洁中段尿 至少在两个部位采血进行血培养：存在中心静脉插管 (CVC)的患者应在中
10、心静脉及外周血管同时取血；无 CVC的患者则在 2个不同部位取血；每次采血量至少 10ml，最大量不超过 30ml；如应用抗菌药物后发热不退，仍可继续送血培养，疑有厌氧菌或真菌血流感染时，需加送血厌氧和真菌培养 血液及骨髓标本的微生物检验 一、检查项目 血液、骨髓液的细菌培养 二、标本采集 【 标本采集前的注意事项 】 应在抗生素应用前或停药后采集标本，如不能停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。 问题二： 血培养送检指征？ A. 寒战、高热 38.5 B. 肺炎 C. 上呼吸道感染 D. 复杂皮肤软组织感染 E. 复杂腹腔感染 F. 复杂尿路感染 血培养检测的送检指征 病人出现以下临床表现时
11、应采集血培养： 1. 发热（ 38 ）或低温（ 36 ） 2. 寒战 3. 白细胞增多（ 10 109/L，特别有“核左移”时） 4. 粒细胞减少（成熟的多形核白细胞 1 109/L） 5. 血小板减少 6. 皮肤、粘膜出血 7. 昏迷 8. 多器官衰竭 9. 血压降低 10.呼吸加快 任何部位感染只要出现全身细菌感染的症状、体征，都可以做血培养！ 血培养 高热血培养 一般血培养的送检指证是寒战、高热，须注意有些菌血症患者的体温没有变化甚至出现低体温。不能以不发热作为不送血培养的理由。 建议采集局部标本的同时加做血培养。 痰标本的微生物检验 检查项目 痰液的细菌培养、真菌培养、结核菌培养、真菌
12、涂片、结核菌涂片。 【 标本送检指征 】 1 咳嗽、咳痰：痰液可为脓性、血性、铁锈色或红棕色胶胨样痰。 2 咯血：肺结核病人常痰中带血。 3 呼吸困难 4 发热 5 胸痛：当炎症病变累及壁层胸膜时，会发生胸痛。 *肺部感染 25 50可能发生菌血症，应同时作血培养。 下呼吸道标本种类 自然咳痰 诱导痰 经鼻腔或口腔吸痰 经人工气道吸痰 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗液（ BALF） 合格痰标本？ 口腔清洁 深部咳出的痰 避免口腔细菌污染 在 2小时内送达，超出时间 2-8 C保存 消化 涂片镜检合格： EC 10/LPF 痰培养结果判断 单次培养有多种细菌 多次培养为不同细菌 感染？定植？污染
13、？ 尿液标本的微生物检验 检查项目 尿液的细菌培养，真菌培养、结核菌培养、真菌涂片、结核菌涂片 【 标本送检指征 】 1. 有典型的尿路感染症状； 2. 肉眼脓尿或血尿； 3. 尿常规检查表现为白细胞和 /或亚硝酸盐阳性； 4. 不明原因的发热，无其他局部症状； 5. 留置导尿管的病人出现发热； 6. 膀胱排空功能受损； 7. 泌尿系统疾病手术前。 问题三： 什么情况下不建议做细菌、真菌培养，以下错误的是？ A. 体温正常，不需要做血培养？ B. 肺部没有症状体征，不需要做痰培养？ C. 尿常规阴性，不需要做尿培养？ D. 免疫功能正常，有菌部位不需要真菌培养？ 标本不送检指征 非免疫低下患者
14、 肺部没有症状体征：不建议做痰培养！ 尿常规阴性：不建议做尿培养！ 非无菌部位：不建议常规做真菌培养！ 结果的解释：培养阳性？ 1.培养阳性的分离菌不一定是真的病原菌，特别从有菌部位来的，如痰标本，必须结合临床症状 2.无菌部位培养出来的病原菌应当连续监测，若病原菌发生改变或治疗效果不佳时也应重新评估，更换抗菌药物 结论： 慎送痰标本，多做血培养 微生物标本的采样与送检对感染性疾病的诊治至关重要。 来自有菌部位标本的培养要少做，慎做，并需要排除污染，谨慎解释结果。 要多做无菌部位标本的培养，并结合临床症状，才能作出正确的病原学诊断。 报告不准 ！ 药敏敏感临床 无效 ， 药敏耐 药临床却有效 ！ 主要内容 一、药敏试验方法？ 二、 PK/PD参数与药物分类？ 三、 MIC的意义？ 四、报告敏感，疗效不佳？ 药敏试验知多少？ 一、了解 药敏试验方法 纸片扩散 法 (定性 ） 抗菌药物可任 意 选择 稀释法 （ 定量 +定性 ） 琼脂稀释法和肉汤稀释 法Etest法 自动化仪器 微量稀释法，抗菌药物不能任意选择 4 R 1
