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1、医院感染管理质量考核细则项目基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分标准保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表卫生不符合要求2、紫外线灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用0.5 分0.5 分0.5 分感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。1、未隔离储存2、无隔离标志1 分0.5 分采血时做到一人一针一管一带一消毒。 未执行一人一带一消毒 0.5 分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换 2 次，同时更换消毒液，并注明启用时间。1、未按时更换消毒容器及消毒剂 1 次2、未注明启
2、用时间0.5 分0.5 分消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换2、消毒剂未及时加盖，3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品1 分0.5 分1 分门诊医院感染管理医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按医疗废物管理条例分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。1、未按要求分类收集 1次2、未实行交接双签字3、未加强医疗废物管理造成流失或感染扩散0.5 分0.5 分2 分各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1 次，表面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表不符合要求2、紫外线
3、灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用。0.5 分0.5 分0.5 分消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品1 分0.5 分1 分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。不能正确选择或使用化学消毒剂0.5 分使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间 4 小时，每台手术更换，如手术时间超过 6 小时应按 6 小时更换一次。未做到每台手术更换 1妇科感染科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、1、无菌包外标识不明确缺 1
4、 项0.5 分失效期及责任人签名，必须在有效期内使用。2、发现无菌包 1 个过期 2 分工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。1、进入产房未更衣、换鞋2、接生时未严格执行无菌操作原则 1 项3、操作前后未规范洗手或手消毒0.5 分0.5 分0.5 分掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘膜的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。1、进入无菌组织的器械未做到一用一灭菌2、接
5、触粘膜的用品未一用一消毒0.5 分0.5 分常用无菌敷料罐采用小包装标识明确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过 24 小时，注明开启时间。1、标识不明确缺 1 项2、筛孔未关闭0.5 分0.5 分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换 2 次,同时更换消毒液,并注明更换时间。1、未按要求更换扣2、未注明更换时间0.5 分0.5 分对患有或疑似传染病的孕妇，应做好隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，用后的一次性医疗用品必须放入黄色废物袋内密闭运送无害化处理，室内终末消毒，有记录，相关手术器具双消毒。1、对患有或疑似传染病的产妇未隔离待产2、术后器械及物品未执行双
6、消毒3、手术间未严格终末消毒1 分0.5 分0.5 分管理一次性使用医疗用品及其他医疗废物的收集符合医疗废物管理条例 ，按要求毁形，分类收集，行双签字。1、未按要求分类回收 1次2、未实行双签字3、双签字不及时4、未加强医疗废物管理造成流失0.5 分0.5 分0.5 分2 分布局合理,分污染区、清洁区、无菌区，各区标志明确，人、物流向合理，不准逆行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁物品、消毒药械分柜存放，符合要求。1、布局不合理、区域划分不明2、区域标志不明确3、物品存放 1 项不符合要求4、无标识扣 0.1 分。0.5 分0.5 分0.5 分0.5 分消毒各区清洁干净，水池无污迹,无菌物品存放柜
7、、包装台、无菌物品发放台、高压灭菌器等清洁无尘。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确1、各室环境、物表不符合要求2、紫外线灯管表面有灰尘0.5 分0.5 分0.5 分保消毒效果。 3、卫生工具未分区使用无菌室、包装室每天按要求进行空气消毒和物表擦拭消毒未进行空气消毒和物表擦拭消毒1 分消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未更换 1 次2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品1 分0.5 分1 分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。不能正确选择或使用化学消毒剂0.5 分工作人员进入无菌
8、物品存放间应戴口罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格执行无菌操作原则。1、进入无菌物品存放间未戴口罩、换拖鞋、戴帽子 1 项2、发放无菌物品违反无菌操作原则0.5 分1 分各类物品回收后严格按消毒技术规范要求行初洗、精洗、包装、载装及灭菌后处理。未按要求进行相关处理 1项0.5 分包装符合要求，包布干净干燥无破损，一用一洗。1、包装不符合要求 1 个包2、包布未一用一洗0.5 分0.5 分灭菌物品必须有明确灭菌标志、物品名称、灭菌日期、失效期、责任人，定期检查，保证在有效期（7 天）内，杜绝不合格物品发放到科室。1、无明确标识 1 件物品1 项2、无菌物品存放柜（架）内有过期包 1 个3、经反
9、应有不合格物品发放到科室 1 次。4、储槽筛孔未及时关闭。0.5 分0.5 分1 分0.5 分供应室医院感染管理质量考核细则使用后的一次性注射器、针头按规范要求毁形分类收集，交接双签字。1、未按要求规范毁形，分类收集2、交接双签字不及时 1次。3、未加强医疗废物管理造成流失 1 次0.5 分0.5 分1 分布局合理，工作区与生活区分开，分为清洁区、半污染区、污染区，符合医院感染预防与控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求。1、布局不合理、区域划分不明确2、区域标志不明确3、物品存放 1 项不符合要求4、无标识0.5 分0.5 分0.5
10、分0.5 分检验科医院感染管理各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1 次，表面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表 1 处不符合要求2、紫外线灯管表面有灰0.5 分0.5 分尘3、卫生工具未分区使用0.5 分室内定时通风，污染区每天按要求进行空气消毒和物表、地面、水池擦拭消毒未进行空气消毒和物表擦拭消毒 1 项0.5 分消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换 1次2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品1 分0.5 分1 分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能合理选择和使用化学消毒
11、剂。不能正确选择或使用化学消毒剂0.5 分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换 2 次,并同时更换消毒液。1、未按要求更换2、未注明更换时间0.5 分0.5 分静脉采血必须一人一针一管一带一消毒；微量采血应做到一人一针一管一片一消毒，执行率 100%。1、未做到一人一针一管一带（或一片2、未做到一人一巾一消毒1 分0.5 分在进行采血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规范：结束操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手 23min，若手上有伤口，应戴手套接触标本；洗手后用纱布或毛巾擦干，不设公用巾。1、违反无菌操作原则 1项2、结束操作后未洗手3
12、、有伤口未戴手套接触标本4、毛巾公用0.5 分0.5 分0.5 分0.5 分各种器材的消毒：金属器材或锐利刀剪，可用 2%戊二醛溶液浸泡 2 小时后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌；采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L 含氯消毒剂中浸泡 4 小时，在清洗干净、烘干，或煮沸 1530min，反复刷洗、沥干，3760。微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照消毒技术规范执行。1 项未按规范消毒或灭菌1 次0.5 分质量考核细则在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检
13、验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。1、特殊传染病检验后未及时消毒2、遇有场地、工作服、体表污染时，未立即处理1 分0.5 分病房布局合理，治疗室、换药室、处置室分区明确，符合医院感染预防与控制工1、分区不明确、无明确标志。0.5 分作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次性使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求2、物品存放 1 项不符合要求4、无标识。0.5 分0.5 分有标识，治疗室、换药室、仪器、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表 1 处不符合要求2、紫外线灯管表面有
14、灰尘3、卫生工具未分区使用0.5 分0.5 分0.5 分消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换 1次2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品1 分0.5 分1 分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择、使用化学消毒剂；戊二醛浸泡器械使用前必须用无菌水冲洗干净。不能正确选择或使用化学消毒剂0.5 分使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间 4 小时。采用化学消毒液浸泡消毒的应按时更换，并测定浓度。1、超过有效期2、采用消毒液浸泡未按要求更换容器3、无更换时间0.5 分0.5 分0.5 分盛放碘酒、酒精等
15、皮肤消毒剂的容器每周更换 2 次，同时更换消毒液，并注明启用时间.1、未按时更换消毒容器及消毒剂 1 次2、未注明启用时间0.5 分0.5 分工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术操作原则，戴好口罩、帽子，必要时戴手套，换药敷料及时回收，焚烧处理；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。1、操作时未严格执行无菌操作原则 1 项2、衣、帽、口罩 1 项不符合要求3、操作前后未规范洗手4、每治疗一个病人未更换手套0.5 分0.5 分0.5 分0.5 分科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒
16、日期、失效期及责任人签名，按失效期的先后顺序放置，必须在有效期内使用1、无菌包外标识不明确1 项2、无菌物品存放柜内 1个过期包0.5 分2 分置于无菌储槽中的灭菌物品，注明开启时间，各筛孔闭全严密。1、未注明开启时间2、筛孔未闭0.5 分0.5 分注射治疗时，一人一针一管一带一消毒。治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配备快速手消毒剂。1、注射时未做到一人一针一管一带2、未做到一人一消毒3、治疗车清洁区与污染区物品放置不规范1 分0.5 分0.5 分医院感染管理质量考核细则病床应一床一巾，病人被服、枕套每周更换一次，特殊情况及时更换，禁止1、一床一巾，执行率 1项未达到 100%被服未及0.5 分在病房、走廊内清点换下来的脏被服。 时更换2、在走廊清点脏被服 0.5 分常规诊疗用品（体温表、听诊器、压舌板、开口器、氧气面罩、扩阴器及等）严格按消毒技术规范执行消毒或灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不能耐高温采用浸泡消毒，感染病人用过的器具应双消毒处理，对持续使用中湿化器材必须每日消
