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1、 . . .用“填坑”作为治疗精神分裂症的比喻（4月24日补充）用抗精神病药治疗精神分裂症，就像用抗菌素治疗细菌感染：上海市精神卫生中心精神科颜文伟如果是病情比较轻、较不复杂的细菌感染，用一种抗菌素，就可以解决问题。如果是病情比较重、较为复杂的细菌感染，只用一种抗菌素，往往解决不了问题，必须合用两种、三种、或三种以上抗菌素。每个医生都知道：每种抗菌素都必须用足剂量。看来这是医生的共识。但是，有些病家对于这一点仍然不够理解。我想在这里用更通俗的比喻来解释这个问题。这只是比喻；但可能有助于一般家属理解：为什么要合用多种药物来治疗难治性精神分裂症？1） 如果平地上出现了一个比较小的“坑”。那么，随便
2、挑选哪一条公路，动用红的、绿的、或别的颜色的卡车，运来红的、绿的、或别的颜色的泥土，都可以很容易地把这个小坑填平。但是，这种“坑”的最下面、往往有一些漏洞，所以必须经常运送一些泥土来保持小坑表面的平整。用药物治疗精神分裂症的情况就是如此：比较轻的精神分裂症，就像这种小“坑”，随便用哪一种药理机制的抗精神病药，都可以达到临床痊愈。但是因为有“漏洞”，所以必须应用维持量药物，才能保持住“临床痊愈”。2） 如果平地上出现的是一个很大的“坑”。那么，随便挑选哪一条公路，只从一个方位，动用红的、绿的、或别的颜色的卡车，运来红的、绿的、或别的颜色的泥土，就只能填住大坑的一个角，不可能把大坑填平。此时，只能
3、通过多条公路，从多个方位，动员各色卡车，运送各色泥土，才能设法把大坑填平。如果的确填平了，那么仍然也需要经常运一些泥土来、保持坑表面的平整；因为“坑”的最下面、往往有一些漏洞，仍然必须经常运一些泥土来保持坑表面的平整。比较重一些的精神分裂症，就像这种比较大的“坑”，随便用哪一种药理机制的抗精神病药，都不可能达到临床痊愈。那就必须动用多种不同药理机制的抗精神病药，共同合作，才能达到“临床痊愈”。但是因为有“漏洞”，所以还必须应用维持量药物，才能保持住“临床痊愈”。3）如果“坑”不算太大，或许用三种卡车通过三条公路运送，就能够解决问题。如果精神分裂症不算太严重，那么，合用三种不同药理机制的抗精神病
4、药，共同合作，就可能达到“临床痊愈”。4）否则的话，或许要有五种卡车通过五条公路才行。如果精神分裂症十分严重，那就需要合用五种不同药理机制的抗精神病药，共同合作，才能达到“临床痊愈”。5）但是，如果合用两种药理机制相同或类似的药物，例如奥氮平和利培酮，等于应用两辆车在同一条路上运土，还是没有可能填满这个坑。6）如果“坑”不算太大，虽然用三种卡车通过三条公路运送，但是每车只运一半，也仍然不能够解决问题。就像合用两三种抗精神病药，每种只用半量，根本解决不了问题。7）如果“坑”实在太大，这个大“坑”就没法填平了。如果精神分裂症极为严重，即使合用五种不同药理机制的抗精神病药，也不能达到“临床痊愈”。
5、我的用药经验（4月10日）治疗精神分裂症： 1）如果病情比较轻，只要用奥氮平25毫克，就可以完全解决问题。事实证明只有极少数病例所需要的治疗剂量在20毫克以下，所以我建议必须应用25毫克以上。上海市精神卫生中心精神科颜文伟 2）如果单用奥氮平，病情只是好转，但还没能完全解决；那就必须并用氨磺必利每天1200毫克（目前药费较贵，每天100元左右），或五氟利多每天15到20毫克（药费便宜，每天1元）。因为氨磺必利很难通过血脑屏障，因此氨磺必利的剂量必须每天1200毫克以上。 3）并用两种药物以后，还不行的话，就只能合用三种：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克。 4）再不行，就四
6、药合用：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克+氟哌啶醇40-50毫克。（注） 5）实在还没有解决问题的话，可以试试再加哌罗匹隆48-60毫克。 6）在服用以上药物的同时，必须同时服用苯海索，每天2到3次、每次1到2片；只有好处，没有坏处。有的病家把苯海索误当作会影响记忆的毒药，其实这种说法是无稽之谈。有的医生用异丙嗪（非那根）代替，更是乱弹琴，异丙嗪是抗过敏药，解决不了锥外副反应问题。 7）如果像（5）那样服药，仍未能解决问题，但也没有什么副反应、而且心电图TCU没有超过480的话，可以考虑把以下药量适当加大：奥氮平30毫克，氨磺必利1400毫克，哌罗匹隆60毫克。但是剂量再
7、大，也不见得能够增加多少疗效，反而徒然增加副反应。 8）已经应用奥氮平的患者，再加氯氮平或利培酮，就不见得有什么意义，也就是说，增加不了多少疗效。 9）已经合用四药或五药，不必再加阿立哌唑，事实证明没有什么效果。 10）每次更动药物品种、或更动剂量，是否见效，必须观察4到6周，才能定论。如果刚刚更动药物或剂量，就出现了病情变化，那是疾病本身的波动，与药物没有直接关系。 11）因为是合用多种药物，这些药物很可能是起到了“合作”的效用。因此千万不要因为加了一种药物后出现病情好转，便认为就是这种药的疗效最好。事实证明，如果单用这种药，还是解决不了问题，仍然必需“合用”。 12）丙戊酸钠，并不是能够调
8、整情绪的“万能”药物，它对精神分裂症没有一点点治疗作用，所以不应该服用。 13）如果已经合用四药或五药，疗效仍然不够理想，症状没有完全消失。那么只能认命，只能尽可能地减药，用较大剂量的五氟利多维持，与这些残留症状和平共处了。 （注）我国从来没有进口过氟哌啶醇；国外往往报道，氟哌啶醇的治疗量是20毫克，但是根据我国以往应用国产氟哌啶醇的实践，剂量都需要40毫克左右，才能奏效。治疗抑郁症（单相抑郁症）：1）可以单用氟西汀，每天上午一次服用氟西汀20毫克。观察2-4周，如果效果不够理想，加到40毫克，或更多。2）氟西汀剂量的大小，并不意味着病情的轻重。往往问题在于患者肝功能较好，其所服氟西汀已被代谢
9、破坏，因此所需剂量较大。3）如果疗效不够理想，可以： a、每晚再加米氮平15-30毫克；或 b、每晚再加马普替林50-100毫克。4）千万不应服用抗精神病药作为所谓“增效剂”，如奥氮平、利培酮、或阿立哌唑。这些抗精神病药本身就有诱发或加重抑郁的作用。5）如果是多次抑郁复发的患者，建议终身服药，一般可以每天服用氟西汀20毫克。治疗双相障碍（躁狂抑郁症）：1）如果并不十分兴奋，就单用丙戊酸钠、碳酸锂、或拉莫三嗪。治疗期间，丙戊酸钠的剂量是每天1.0克，碳酸锂是0.8-1.0克，拉莫三嗪是100-250毫克。2）如果比较兴奋、难以控制，可以在应用上述药物的基础上，加用各种具有镇静作用的抗精神病药，例
10、如氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮。我在这里要强调的是：并不是说奥氮平就有特殊的治疗双相的功效，不应予以误解。 一旦兴奋情况得到控制，就可以逐步减少抗精神病药的剂量，直到停用。 如果“双相”的诊断是正确的，此时，足量的丙戊酸钠或碳酸锂，就足以控制病情。如果此时又再出现兴奋躁动或其他症状，说明“双相”诊断并不可靠，必须重新考虑进行鉴别诊断。3）上述药物的维持量是治疗量的2/3左右。一般说，以终身服药预防复发为好。4）有的双相患者，在躁狂期只有很轻的兴奋症状，不易被识别。如果遇到久治难愈的抑郁症，应该仔细询问，并可试按双相治疗。5）有的双相患者，因为误诊为单相抑郁症，长期用抗抑郁药物治疗，形成了快速
11、循环型，必须用上述两或三种药物（例如丙戊酸钠+碳酸锂）合并治疗。 治疗强迫症：1）用药与治疗抑郁症相同，但是剂量必须加倍。氟西汀至少每天40毫克，可以上午一次服用。有的病例可能需要60到80毫克才能见效。 2）剂量的大小，并不意味着病情的轻重。问题在于患者肝功能较好，所服氟西汀已被代谢破坏，因此所需剂量较大。3）治疗强迫症，还是SSRI类效果最为可靠。帕罗西汀、西酞普兰、或艾司西酞普兰，与氟西汀的疗效差不多，每片相当于氟西汀一片。但是，舍曲林的剂型（含量50毫克）太小，每片只相当于氟西汀1/2片。上述几种药物的半衰期都比较长，每天只要口服一次。氟西汀是长效药，半衰期达1周以上，所以即使漏服一二
12、天，也没有影响。氟伏沙明的疗效最小一些，而且半衰期最短，必须每天多次服药。4）千万不应服用抗精神病药作为所谓“增效剂”，如奥氮平、利培酮、或阿立哌唑。这些抗精神病药本身就有诱发或加重强迫的作用。5）建议终身服药以防复发，在病情好转后，以原量巩固半到一年，然后可以考虑适当减量，最后的维持量至少每天氟西汀20毫克。怎样用药物治疗精神分裂症？（2014年3月2日修正）不少病家看了我的文章，还是不知道怎么用药，还要一次次地提问，所以我在这里简单明了地说一说这个问题：1、如果是初发病例，我主张就用奥氮平治疗。当晚，先用奥氮平10毫克，如果没有异常反应，从第二天起，每晚用奥氮平20毫克。1到2周后，症状如
13、果尚未消失，就加到25或30毫克。至于一次或早晚分次服药，可以根据具体反应、自行选择。与此同时，应该服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反应（注）。如果在服药后出现静坐不能（患者自己感到心神不定、坐立不安等情况；见3），可以临时再加用心得安2粒，一般可以在15分钟内缓解，不必惊慌。有的患者用劳拉西泮或其他安定类，也能解决问题。此时，理应增加苯海索剂量为每次2片，或每天3次，就有可能从根本上预防这种副反应的出现。（注：苯海索的说明书是写了一些它的副作用；实际上只是指长期（几年至十几年）服用，或超大剂量时偶尔出现的问题，日常应用的苯海索剂量根本没有什么副作用，只有预防抗精神病药副反应的好
14、处，没有任何坏处，完全可以放心。）上海市精神卫生中心精神科颜文伟 治疗必须达到原有症状完全消失（注意：不是基本好转）后，才可转入巩固期。所谓巩固期就是用原剂量巩固至少2到3月，此后才可逐步减量（减量的方法，见6）；最后换用五氟利多维持。五氟利多是目前比较理想的维持用药，价廉物美（每月药费5元），没有副反应，不会增加体重，不会影响血糖或血脂的代谢，不会诱发强迫。可以在治疗药物减到较小剂量时，就提前合用，那么在减少治疗药物时就更为保险。2、 如果是已经屡次应用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各种抗精神病药、仍然没有解决问题的病例，我建议就一下子停用原来的药物，换用奥氮平治疗。希望剂量一步到位，加到25或
15、30毫克。当然，也可以在原用药物不变的基础上，加用奥氮平。但是，我不主张后一种方法，把利培酮、阿立哌唑、喹硫平等药留在那里，我认为没有什么好处，徒然增加副反应。3、应用奥氮平治疗时，副反应极少。但是，个别病例难免也会出现一些反应，例如： 1）嗜睡：这不是坏事，可以不必在意，让他睡，几天后会自行适应。但要注意起床时动作慢些，以免头昏。 2）脸面发呆，动作迟缓：这是轻度锥外副反应的表现，可以服用苯海索，每天2-3次、每次1-2片。 3）静坐不能：有的患者在服药后，出现站也不好、坐也不好、心里发痒或骨头里发痒、酸痛心神不定、坐立不安的情况（但要与疾病本身症状的走来走去相区别：如果是副反应的话，自己会诉说，要求解决；如果是疾病症状的话，患者不认为走来走去是问题，不要求解决），可以临时吃心得安1-2片解决（见前述）。 4）食欲增加：应该注意控制饮食，尽可能少吃或不吃碳水化合物（米饭每天只能吃半碗、馒头每天只能吃半个，就像患糖尿病那样）。必须限制吃零，食家中不备零食。也可以服用治疗糖尿病的二甲双胍，每天3次，每次1片，或许有助于少体重的增加。病愈后，一旦减药，保证仍会恢复苗条。 5）极少数患者在服药后，可能出现两眼向上翻的情况，称为动眼危象。对付的方法是加大苯海索剂量。一般可以每天服药2到4次，每次1到2片。
