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1、微创手术治疗腰椎间盘突出症 同济医学院附属同济医院骨科 前 言 腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一。 是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合征。 L4/5， L5/S1发病率最高；约占 90-96% 手术治疗的指征 已确诊为腰椎间盘突出症 经严格非手术治疗无效 马尾神经受压 应该指出：约 80%的病人可经非手术疗法缓解或治愈。 （如卧硬板床、牵引、理疗等） 手术前计划： 认真复习病人的临床表现和影像学检查。要影像检查与症状、体征相符 选择合适的正确的手术方法 手术要求： 极高的成功率 +极少的并发症 否则，会成为无效手术或导致更严重的后果 传统的手
2、术治疗： 腰椎椎板切除和髓核摘除术 包括： 全椎板切除 半椎板切除 椎板间开窗髓核摘除术 满意率： 80-95% 问题：腰椎不稳及腰部疼痛 理想的手术方法： 以尽可能少的创伤有效地 摘除突出椎 间盘组织 (微创化 ) 符合生理功能 微创手术疗法： 化学髓核溶解疗法（ 1963年） 经皮椎间盘切除术（ 1975年） 经皮臭氧髓核溶解术 经皮激光椎间盘切除术（ 1986年） 显微内窥镜下椎间盘切除术（ 1986、 1994年） 人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（ 1998年） 经皮射频髓核成形术 化学溶核术 第一项现代微创技术（ Lyman Smith. 1963年） 安全、有效、费用低（优良率
3、74%87.2%） 原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）只特异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋白）而对周围组织无影响 化学溶核术适应证： 有椎间盘突出的临床症状，并经 CT、MRI证实 经 6周保守治疗无效 禁忌证： 对木瓜凝乳蛋白酶过敏 孕妇 马尾综合征 /游离型突出 椎管狭窄 椎管周围炎症等 应用现状： 应用渐少 小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间盘镜手术 减轻术后疼痛，降低复发率 经皮椎间盘切除术： 或：经皮椎间盘切吸术 Hijikata首先应用（ 1975年） 成功率 80%左右，无严重的并发症 侧后方入路（不干扰椎管） 局麻，神经损伤机会降低 避免因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳
4、需 X光机术中监视，应用逐年下降 经皮激光椎间盘切除术 1985年由德国 Ascher首先应用 优点： 简化的微创技术 小口经器械 无脊柱不稳定 确切降低椎间盘内压力 并发症低 单独应用逐渐减少 现联合内窥镜直视下行激光修整术 经皮臭氧髓核溶解术 国外资料，有效率 66%-86% 特点： 1 臭氧不稳定，易分解 2 臭氧对椎旁组织无明显不良影响 3 具消毒杀菌作用，不易感染 4 简化的微创技术 5 小口径器械 6 无脊柱不稳定 疗效争议 合适的病例选择 是否还需要保守治疗？ 神经功能是否受损？ 影像学标准 经皮射频髓核成形术（ 1995） 原理是运用射频能量在椎间盘髓内部形成气化孔道，去除部分
5、髓核组织，同时用热凝封闭，使椎间盘髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎间盘内压力，使症状缓解 技术简单，损伤小，安全有效 长期疗效有待观察 人工髓核置换和人工椎间盘置换术 为符合生理功能的关节成形术 人工髓核置换适应症：髓核退变 人工椎间盘置换适应症：椎间盘退变 临床疗效良好，但假体移位率相当高（应用受到质疑） 有关关节成形术： 恢复关节解剖结构及部分功能 恢复节段稳定性、间隙高度，又保持至少一些节段的活动性 避免邻近椎间盘过度负荷 椎间盘疾病的生物治疗 自体椎间盘软骨细胞移植 髓核摘除术后 3月行移植 MRI显示椎间盘信号改变（右） 显微内窥镜下椎间盘切除术 (MED) （为手术方法和先进科技的
6、完美结合） 结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势 切口小 电视下视野放大，术野清晰。（ 64倍） 扩大器的应用减少了组织牵拉和出血 疗效确切可靠（ 95-98%），并发症少 手术过程同开放式手术一致，医生较易上手 MED手术过程： 病人体位：俯卧位 术前椎间盘间隙 X线定位 切开皮肤切口 15mm 建立工作通道 侧椎板切除，黄韧带切除 神经根剥离 识别并切除椎间盘组织 闭合伤口 病人体位及术前椎间盘间隙 X线定位 建立工作通道 侧椎板切除，黄韧带切除 识别并切除椎间盘组织 MED的适应症： 1、单侧单节段椎间盘突出 2、局限性椎管狭窄或中央型突出 禁忌症： 1、多节段椎间盘突出 2、广泛椎管狭窄 3、腰椎滑脱 手术过程中可以选择性联合应用 : 1.木瓜凝乳蛋白酶 2.激光成形 3.射频成形 4.椎间融合器（ cage） MED小结： MED技术医生易于掌握 适应症广 安全，有效 为传统手术方法和先进科技的完美结合 微创融合手术 微创 TLIF（经椎间孔椎体间融合术） 经皮内固定系统 透视辅助 导航辅助 MED下的椎间盘摘除 /减压 MED下的 cage植入 特点 切口小 不直接暴露在 X光下 安全，疗效确切 代表了脊柱外科微创技术 的趋势 结论： 微创手术治疗是必然的发展趋势 应严格选择适应症 根据病人、医生、医院设备的具体条件选择最适合的手术方式 谢谢 ! 谢谢！
