护理_临床思维与工作能力

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1、 临床护士如何提高 临床思维及工作能力 暨南大学附属第一医院 副主任护师 硕士生导师 罗 洪 内 容 v临床思维的内涵 v如何建立护理临床思维 v如何提高临床工作能力 案例一 v女性 55 岁 1 天前于晚餐后出现中上腹 闷痛 无涉及它处 能够忍受 无呕吐 v半小时后转为阵发性绞痛 双肩部也感酸痛 恶心 呕吐胃内容物1 次 呕吐后腹痛无 明显缓解 v无发热 咳嗽 心悸 胸痛 血尿等 v体检 T 36 8 P 92次 分 BP150 90mmHg 案例一 v神志清楚 自动体位 左锁骨上等处浅表淋 巴结不大 巩膜可疑黄染 v心肺未见明显异常 v腹平软 上腹部正中有深压痛 无反跳痛 余部位无压痛 莫

2、菲征阴性 v肝脾未触及 肝胆区有叩击痛 肾区无叩击 痛 肠鸣音正常 双下肢无浮肿 案例一 该患者的病历特征是 1 中年女性 中上腹痛 先闷痛后绞痛 1 天 呕吐后疼痛无缓解 2 巩膜可疑黄染 中上腹深压痛 肝胆区 叩击痛阳性 其突出表现是 中上腹痛 v该病例的医疗临床思维是 案例一 临床诊断思维 1 定位诊断 系统 脏器 鉴别 2 定性诊断 炎症 结石 蛔虫 肿瘤 3 病情判断 优先 重中之重 4 伴发病诊断 案例一 临床治疗思维 1 选择适合的检查手段 2 选择合适的治疗方法 3 正确评价治疗效果 临床思维模式 四步法 1 收集临床资料 v详细询问病史 细致体检 认真收集辅助检 v查资料和治

3、疗随访资料 2 总结病历特征 v仔细判断所收集到资料的价值 按其重要性 v大小 选出一个或几个重要临床表现 进行 概括 临床思维模式 四步法 3 诊断思维 1 定位诊断 v本例疾病定位于消化系统 胆绞痛 v中上腹绞痛 呕吐后疼痛无缓解 巩膜可疑 黄染 肝胆区叩击痛 2 定性诊断 v本例考虑 胆绞痛 根据病历特征 胆道结 石的可能性 需要有关辅助检查 临床思维模式 四步法 3 诊断思维 3 病情判断 v 胆道结石 考虑结石部位 数量 大小 急性胆管炎 等 4 伴发病诊断 如高血压病 冠心病 糖尿 病等 v患者 BP150 90mmHg 超过正常范围 是疼 痛应激引起血压升高 还是有高血压病 需

4、要进一步观察 临床思维模式 四步法 4 治疗思维 1 根据初步诊断 选择适合的检查手段 v肝胆胰腺系统B 超检查 血常规检查 心电图 血尿淀粉酶检查 2 选择合适的治疗方法 保守 手术 3 正确评价治疗效果 医学临床思维 模式 案例二 v男性 58岁 晨起感右侧肢体无力 不能活 动 口角歪斜 语言不清 感到头疼头晕 无大小便失禁 2小时后来我院急诊 头颅 CT检查未见异常 既往有高血压 高血脂病 史5年 糖尿病病史8年 v体格检查 T 36 R18次 BP160 95mmHg HR 80次 律齐 心前区可闻及 级收缩期杂 音 余未见异常 案例二 归纳本病史特点 中老年男性 突然起病 睡眠中发病

5、 晨起发现右侧肢体偏瘫 口角歪斜 语言不清伴有头痛 头晕 头颅CT检查未见异常 脑血管造影示 脑血栓 案例二 进一步收集社会 心理方面资料 日常生活不规律 睡眠质量差 易做梦 喜欢肥腻饮食 常饮酒 抽烟 大专文化 部门领导 性格外向 喜熬夜 患有高血压 糖尿病多年 未进行正规治疗 家庭条件好 三口之家 关系和睦 同事关系融洽 无医疗费用顾虑 担心疾病康复 程度与出院后能否工作 护士的临床思维在那里 v入院评估 v执行医嘱 v完善检查 v治疗护理 护理临床思维 为什么思维简单 执行医嘱为主要工作内容 v教育背景 v学院教育 v教学模式 v临床带教模式 v临床实践 护理程序 临床思维的内涵 一 思

6、维的定义 v是人脑在感知的基础上 对所有获得的信息 进行比较 分析 抽象 判断 推理的认识 活动 v思维的特征 v概括性 间接性 逻辑性 物质属性 临床思维的内涵 二 科学思维的形式 v整体性思维 v具体性思维 v联系性思维 v连续性思维 临床思维的内涵 三 科学思维的方法 v分析与综合法 v归纳与演绎法 v辩证思维法 v形象思维法 v比较鉴别法 临床思维的内涵 三 科学思维的方法 1 分析与综合法 v定性分析 回答 有没有 是不是 v定量分析 回答 有多少 v因果分析 原因引出结果 回答 为什么 v可逆分析 结果成为反过来的原因分析 v系统分析 动态的 多层次的分析 临床思维的内涵 三 科学

7、思维的方法 2 归纳与演绎法 v归纳是从众多特殊事物的性质和关系中概括 出一大群事物共有的特性或规律的逻辑推理 方法 从客观事实认识一般科学原理的重要 手段 v和归纳法相反 演绎则是从一般到个别的推 理方法 临床思维的内涵 三 科学思维的方法 3 辩证思维法 v辩证思维方法的基本特征 v联系的特征 v发展的特征 v对立统一的特征 临床思维的内涵 四 临床思维 1 临床思维的定义 思维是人脑对客观事物间接的 概括的 反映 它所反映的是客观事物共同的 本质 的特征和内在联系 临床思维是指医护人员在诊治病人的 过程中 对疾病现象进行的一系列思维活动 临床思维的内涵 四 临床思维 2 临床思维的特征

8、临床思维对临床客观现实的反映具有 间接性 概括性 能动性和与语言共存性的 特征 临床思维的内涵 四 临床思维 3 间接性 是通过其他事物的媒介来认识客观事 物 即借助于已有的知识经验 来理解和把 握那些没有直接感知过的 或根本不可能知 道的事物 以及预见和推知事物发展的进程 临床思维的内涵 四 临床思维 4 概括性 是把同一类事物的共同特征和本质特 征抽出来加以概括 在临床思维过程中 医务人员对临床征 象的概括表现出不同的水平 既有感性的概 括 也有理性的概括 临床思维的内涵 四 临床思维 5 临床思维的特点 v主体性和客体性的交错和相互作用 v个体性 v时间的紧迫性和资料的不完备性 v动态性

9、 v逻辑思维与非逻辑思维的统一 临床思维的内涵 四 临床思维 5 临床思维的特点 1 主体性和客体性的交错和相互作用 v医务人员和病人的关系是主客体关系 v医务人员是临床认识和行动的主体 他在临床思 维中起主导作用 v病人是临床认识的客体 但病人具有主观能动性 他不同于自然界中一般的客体 病人能够有意 无意地参予临床思维 诊断 治疗等 临床思维的内涵 四 临床思维 5 临床思维的特点 2 个体性 v疾病有共同的特征和规律 v临床医学所医治的是具体的患病的个人 v 每一个病人都是一个独特的个体 每一例 病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过 程 临床思维的内涵 四 临床思维 5 临床思维的特点

10、3 时间的紧迫性和资料的不完备性 v救死扶伤的临床工作有很强的时间性 危重 病人 v短时间内做出决断 进行治疗 v疾病发展是一个逐步暴露其特点的自然历程 v在不太完善或接近完善的资料基础上作出判 断和决策 临床思维的内涵 四 临床思维 5 临床思维的特点 4 动态性 v临床思维的认识对象是活的病人和正在不断发展 变化着的疾病 v诊断明确了还要不断验证 v治疗护理中还要不断观察患者的种种反应 随机 应变 注意调整方案 v临床思维不是一次完成的 而是一个反复观察 反复思考 反复验证的动态过程 临床思维的内涵 四 临床思维 5 临床思维的特点 5 临床思维是一个逻辑思维过程 v患者作为医疗的对象 即

11、客体方面 具有社 会心理性 属非逻辑因素方面 v临床判断不仅为逻辑推理所决定 还要考虑 到伦理学问题和社会经济情况等内容 v在生物 心理 社会医学模式的更广阔的范 围内来研究和提高临床思维 五 护理临床思维 v是指运用理论 智力和经验对患者存在的或 潜在的护理问题进行评估 诊断 护理 预 防等思维过程或思维活动 如何建立护理临床思维 五 护理临床思维现状 v单向性思维 v封闭性思维 v求同排异性思维 v机械性思维 如何建立护理临床思维 五 护理临床思维现状 1 单向性思维 v偏重于感性认识和经验 具有直观的特点 这 种思维方式往往经验成分多于理论成分 2 封闭性思维 v是一种习惯性思维 v临床

12、护理长期以来沿用的护理常规 操作常 规 分工负责流水作业 按医嘱进行的护理 行为都是形成封闭性思维的基础 如何建立护理临床思维 五 护理临床思维现状 3 求同排异性思维 v在封闭性思维的框架下 制定规范或各种表 格加以统一 使原来很不成熟的实践在未经 检验的情况下急于做出硬性规定 表面上看 起来规范 实际上使专业行为导向行政化 4 机械性思维 v长期习惯于流水作业的临床护士 以操作为 主要工作内容 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养与建立 v惯性思维 v惯性思维 逻辑思维 v评判性思维 v思维导图 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养与建立 1 惯性思维的利弊 v惯性思维即

13、习惯性思维 是指人们在思 考 解决问题时容易套用固定的思路或模式 的意识倾向 在日常的活动中 慢慢养成的 一种自觉或者不自觉的习惯 v惯性思维也是一种非常重要的思维方式 黄女士早上出门 总是习惯性的丢三落四 这个坏习惯 惹了不少 麻烦 不是下楼没有车钥匙 就是出门没有手机电池之类的事情 后来养成一个习惯 每次下班进门把第二天出门要带的东西放到一 个固定的地方 久了 就成了一种习惯 第二天出门 总会是习惯 性的抓一把就走了 一个居然不少 哈哈 好的习惯 惯性的思维 方式 好好利用 省好些事 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养与建立 2 惯性思维在护理工作中的体现 1 执行医嘱 惯性 单

14、一 机械 v创伤性 穿刺 注射 插管 v非创伤性 生命体征监测 管道护理 氧疗 标本收集 各种疾病的观察 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养与建立 2 惯性思维在护理工作中的体现 2 护理 v清洁 v安全 v舒适 v皮肤 v注意事项 v健康教育 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养与建立 3 惯性思维 逻辑思维 1 护理评估 v基础资料 v专科资料 v护嘱 v基础性护嘱 v专科性护嘱 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养与建立 3 惯性思维 逻辑思维 2 护理 问题 诊断 v现存问题 v潜在问题 v基础疾病 v专科疾病特点 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养

15、与建立 3 惯性思维 逻辑思维 3 护理措施 计划与实施 v针对性 v专科性 v个体化 v量化 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养与建立 3 惯性思维 逻辑思维 4 护理结局 效果评价 v结局分类 v结局分析 六 护理临床思维的培养与建立 4 评判性思维 v评判性思维指严密的 全面的 有自我反省的思 维 有了这种思维 在解决问题中就能考虑到一 切可以利用的条件 就能不断验证所拟定的假设 就能获得独特的问题解决的答案 六 护理临床思维的培养与建立 4 评判性思维 v倡导打破常规 标新立异 v倡导质疑 培养提出问题的能力 v积极开发人的右脑 培养发散思维 v激发好奇心和求知欲 发展直觉思

16、维 v培养思维的流畅性 灵活性和独创性 v展开 幻想 的翅膀 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养与建立 5 思维导图 v思维导图是一种革命性的思维工具 v英国著名心理学家东尼 博赞于19世纪60年 代发明了思维导图这一风靡世界的思维工具 v增强超强记忆能力 v增强立体思维能力 思维的层次性与联想性 v增强总体规划能力 如何建立护理临床思维 六 护理临床思维的培养与建立 五 临床实践的运用 v所有工作流程贯穿护理程序 v每天小查房体现护理程序 v临床思维在外科护理中运用 如何提高临床工作能力 v思维能力 思考能力 评判性思维 v观察能力 v解决问题能力 如何提高临床工作能力 一 思维能力 思考 v 学会从直观到分析 联想 v 学会从单向到多向 立体 多维度 v 学会从封闭到开放 多学科 信息流通 v 学会从经验到理论 读书 终身学习 如何提高临床工作能力 二 观察能力 v观察力是一种有意识 有目的 有组织的知 觉能力 是在一般知觉能力的基础上 当心 理活动的有意性达到一定水平时产生的高级 知觉活动能力 它不只是单纯知觉问题 而 是包含着理解 思考 有目的 有计划的知 觉 如何提