泌尿系结石诊疗治疗指南

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1、尿石症诊断治疗指南解读 指南 临床诊断治疗指南 是由不同国家或地区相关学术机构制定的用以帮助临床医生针对某一疾病选择或确定适当医疗服务或临床操作的学术性指导意见 20世纪80年代 国际泌尿外科学界的学者就建议制定以循证医学为基础的泌尿外科常见疾病的临床实践指南 制定指南的目的 为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导 主要意义 有利于各种疾病诊断和治疗方法的选择与统一 有利于不同治疗方式的疗效比较 有利于各地区诊疗水平的比较和提高 通过提高泌尿外科医师的临床诊疗水平 进一步维护患者的利益 有利于在统一认识的基础上进行学术交流 尿石症概述 概述 泌尿系结石是

2、泌尿外科的常见病之一 在泌尿外科住院病人中占居首位 欧美国家的流行病学资料显示 5 10 的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石 欧洲泌尿系结石年新发病率约为100 400 10万人 我国泌尿系结石发病率为1 5 南方高达5 10 年新发病率约为150 200 10万人 其中25 的患者需住院治疗 近年来 我国泌尿系结石的发病率有增加趋势 是世界上3大结石高发区之一 成石机制 总体上讲 尿路结石的形成是尿液中液态物质转变为固态物质的过程 尿中成石物质含量过高所致的尿过饱和是驱动结石形成的能量来源 过饱和supersaturation SS 是指溶液中溶质的浓度超过其溶解度 结石抑制因子 枸橼酸盐

3、 镁 焦磷酸盐 TH蛋白 降钙素 尿桥蛋白和葡胺聚糖等 这些结晶抑制因子主要是针对临床上最常见的草酸钙和磷酸钙结石而言 病因 尿石的病因复杂 不同性质的结石可能是由相同的病因所致 而同一性质的结石可能是由不同病因所致 除感染性结石以外 尿路结石大多是由人体代谢异常所致 分类 一 病因分类1 代谢性结石2 感染性结石3 药物性结石4 特发性结石 二 晶体成分分类1 含钙结石2 非含钙结石 三 部位分类1 上尿路结石2 下尿路结石 四 线分类1 阳性结石2 阴性结石 主要成分分类5大类 胱氨酸 尿酸 磷酸铵镁 纯磷酸钙 草酸钙或混合性结石 前四种占15 20 上尿路大多为草酸钙结石 膀胱结石多为磷

4、酸铵镁结石 尿石症诊断 诊断 症状 体征较多患者无症状 实验室检查血液分析 尿液分析等 结石成分分析结石成分分析是确诊结石性质的方法 它还有助于缩小结石代谢评估的范围 包括物理方法和化学方法 诊断 推荐 影像学检查1 B超 推荐 可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石 超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度 间接了解肾实质和集合系统的情况 对膀胱结石 超声检查能够同时观察膀胱和前列腺 寻找结石形成的诱因和并发症 由于受肠道内容物的影响 超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低 超声可作为泌尿系结石的常规检查方法 尤其是在肾绞痛时作为首选方法 诊断 推荐 2 尿路平片 KUB平片 推荐 尿路

5、平片可以发现90 左右X线阳性结石 能够大致地确定结石的位置 形态 大小和数量 并且初步地提示结石的化学性质 可以作为结石检查的常规方法 在尿路平片上 不同成分的结石显影程度依次为 草酸钙 磷酸钙和磷酸镁铵 胱氨酸 含尿酸盐结石 单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线 X线阴性 胱氨酸结石的密度低 后者在尿路平片上的显影比较淡 诊断 推荐 3 静脉尿路造影 IVU 推荐 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行 可了解尿路的解剖 确定结石在尿路的位置 发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石 鉴别平片上可疑的钙化灶 还可以了解分侧肾脏的功能 确定肾积水程度 在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影

6、剂而肾脏不显影的情况下 采用加大造影剂剂量 双剂量或大剂量 或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的 肾绞痛发作时 由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良 因此对结石的诊断会带来困难 诊断 可选择 4 CT扫描 可选择 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查 进行二维及三维重建 能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石 CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高 尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断 可以作为X线检查的重要补充 增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度 从而反映了肾功能的改变情况 诊断 可选择 5 逆行或经皮肾穿刺造影 可选择 属于创伤的检查方法 不作为常规检查

7、手段 仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石 需要作进一步的鉴别诊断时应用 诊断 可选择 6 磁共振水成像 MRU 可选择 尿路结石的诊断效果极差 因而一般不用于结石的检查 磁共振水成像 MRU 能够了解上尿路梗阻的情况 而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果 不受肾功能改变的影响 因此 对于不适合做静脉尿路造影的患者 例如造影剂过敏 严重肾功能损害 儿童和孕妇等 可考虑采用 7 放射性核素 可选择 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石 它可以显示泌尿系统的形态 提供肾脏血流灌注 肾功能及尿路梗阻情况等信息 因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值 此外 肾

8、动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况 尿石症治疗 治疗 目的 最大限度地去除结石 控制尿路感染和保护肾功能 治疗 肾绞痛的治疗 一 肾绞痛治疗1 药物治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症 需紧急处理 应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别 目前缓解肾绞痛的药物较多 各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物 1 非甾体类镇痛抗炎药物2 阿片类镇痛药3 解痉药对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始 如果疼痛持续 可换用其他药物 吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用 治疗 肾绞痛的治疗 2 外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时 应考虑采取外科治疗措施 其中

9、包括 1 体外冲击波碎石治疗 ESWL 将ESWL作急症处置的措施 通过碎石不但能控制肾绞痛 而且还可以迅速解除梗阻 2 输尿管内放置支架 还可以配合ESWL治疗 3 经输尿管镜碎石取石术 4 经皮肾造瘘引流术 特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例 治疗 排石治疗 二 排石治疗临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外 只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石 1 排石治疗的适应证1 结石直径小于0 6cm 2 结石表面光滑 3 结石以下尿路无梗阻 4 结石未引起尿路完全梗阻 停留于局部少于2周 5 特殊成分的结石 对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法 6 经皮肾

10、镜 输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗 治疗 排石治疗 2 排石方法包括一般方法 中医中药 溶石疗法和中西医结合等方法 1 每日饮水2000 3000ml 昼夜均匀 2 双氯芬酸钠栓剂肛塞 推荐级别A 3 口服 受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂 推荐级别B 4 中医中药 针灸疗法等 5 溶石疗法 推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石 6 适度运动 根据结石部位的不同选择体位排石 治疗 肾结石的治疗 三 肾结石的治疗 方法选择目前常用的治疗方法包括 体外冲击波碎石术 ESWL 经皮肾镜取石术 PNL 输尿管软镜腹腔镜取石术开放手术等 治疗 肾结石的治疗 2 体外冲击波碎石术禁忌证包括孕妇 不能纠正的出血

11、性疾病 结石以下尿路有梗阻 严重肥胖或骨骼畸形 高危病人如心力衰竭 严重心律失常和泌尿系活动性结核等 ESWL的疗效除了与结石的大小有关外 还与结石的位置 化学成分以及解剖异常有关 ESWL治疗次数和治疗间隔时间 推荐ESWL治疗次数不超过3 5次 否则 应该选择经皮肾镜取石术 治疗的间隔时间目前无确定的标准 但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间 认为间隔的时间以10 14天为宜 治疗 肾结石的治疗 3经皮肾镜取石术适应证 1 所有需开放手术干预的肾结石 包括完全性和不完全性鹿角结石 2cm的肾结石 有症状的肾盏或憩室内结石 体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石 2 输尿管上段L4以上 梗阻较

12、重或长径 1 5cm的大结石 或因息肉包裹及输尿管迂曲 ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石 3 特殊类型的肾结石 包括小儿肾结石梗阻明显 肥胖病人的肾结石 肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄 孤立肾合并结石梗阻 马蹄肾并结石梗阻 移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等 治疗 肾结石的治疗 3经皮肾镜取石术禁忌证 1 未纠正的全身出血性疾病 2 严重心脏疾病和肺功能不全 无法承受手术者 3 未控制的糖尿病和高血压者 4 盆腔游走肾或重度肾下垂者 5 脊柱严重后凸或侧弯畸形 极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证 但可以采用仰卧 侧卧或仰卧斜位等体位手术 6 服用阿司匹林 华法令等抗

13、凝药物者 需停药2周 复查凝血功能正常才可以进行手术 常见并发症及其处理 主要的并发症是出血及肾周脏器损伤 治疗 肾结石的治疗 4输尿管镜取石术逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主 其损伤介于ESWL和PNL两者之间 随着输尿管镜和激光技术的发展 逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石 2cm 和肾盏憩室结石取得了良好的效果 适应证 1 ESWL定位困难的 X线阴性肾结石 2cm 2 ESWL术后残留的肾下盏结石 3 嵌顿性肾下盏结石 ESWL治疗的效果不好 4 极度肥胖 严重脊柱畸形 建立PNL通道困难 5 结石坚硬 如一水草酸钙结石 胱氨酸结石等 不利于ESWL治疗 6 伴盏颈狭窄的肾盏憩室

14、内结石 治疗 肾结石的治疗 4输尿管镜取石术禁忌证 1 不能控制的全身出血性疾病 2 严重的心肺功能不全 无法耐受手术 3 未控制的泌尿道感染 4 严重尿道狭窄 腔内手术无法解决 5 严重髋关节畸形 截石位困难 并发症及其处理参见经皮肾镜取石术部分 治疗 肾结石的治疗 5开放手术肾结石病例中开放手术仅占1 5 4 但是 开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值 适应证 1 ESWL URS和 或 PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证 2 ESWL PNL URS手术治疗失败 或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理 3 存在同时需要开放手术处理的疾病 例如肾内集合系统解剖异常 漏斗部

15、狭窄 肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄 肾脏下垂伴旋转不良等 可供选择的手术方式 1 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术 2 肾盂肾实质联合切开取石术 3 无萎缩性肾实质切开取石术 4 放射状肾实质切开取石术 5 肾脏部分切除术和全切除术 治疗 肾结石的治疗 6溶石治疗溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片 以达到完全清除结石的目的 是一种有效的辅助治疗方式 常作为体外冲击波碎石 经皮肾镜取石 输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗 感染性结石 胱氨酸结石 尿酸结石可进行溶石治疗 治疗 肾结石的治疗 7特殊类型肾结石的治疗 1 9 1 鹿角形肾结石2009年制订了 鹿角形肾结石诊断治疗指南 治疗原

16、则 1 新确诊的应积极治疗 2 对于大多是患者 开放手术不宜作为首选 3 积极寻找成因 采取措施 降低复发率 治疗 肾结石的治疗 7特殊类型肾结石的治疗 鹿角形肾结石推荐的方案 1 大多数病例PNL为首选 2 大多数病例不宜首选单纯ESWL治疗的方案 3 胱氨酸鹿角形结石患者不宜接受单纯ESWL治疗的方案 4 如果采取PNL和ESWL联合治疗的方案 最后的步骤应该是PNL 治疗 肾结石的治疗 7特殊类型肾结石的治疗 鹿角形肾结石可选择的方案 1 单纯ESWL治疗适用于患肾集合系统正常的小体积鹿角形结石患者 2 对体积大的鹿角形结石患者或者伴集合系统解剖异常等情况 不能明确合理次数的微创技术去除结石时 可考虑采用开放手术治疗 3 儿童的鹿角形结石可考虑单纯ESWL治疗或与PNL联合 治疗 肾结石的治疗 7特殊类型肾结石的治疗2 马蹄肾肾结石依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗 需要强调的是 患者通常根据肾在体表的投影 取俯卧位行ESWL治疗 即冲击波从前腹进入体内 3 孤立肾肾结石孤立肾病人由于代偿性肾增大 肾皮质厚 在PNL中 穿刺 扩张时容易出血 选择合理的通道大小及取石次数