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1、女性膀胱出口梗阻的诊治 定义 女性膀胱出口梗阻 Femalebladderoutletobstruction FBOO 是指在有足够的强度与持续时间的逼尿肌收缩下产生一个弱的尿流 是一组由不同原因 不同发病机制所引起的膀胱出口梗阻综合征 以往认为是少见疾病近年研究表明 此病在泌尿外科就诊的女性患者中占6 5 9 6 在具有下尿路症状的患者中占19 4 25 5 确诊率不断提高 相关研究不断增多 分类 器质性梗阻 解剖性 按病因 膀胱出口梗阻 功能性梗阻膀胱颈梗阻 最常见 按部位 尿道中远段狭窄 较少见 尿道外口狭窄 较常见 病因与病理 器质性梗阻盆腔脏器脱垂 24 32 盆腔或尿道手术 14
2、29 尿道狭窄或纤维化 4 40 占位性病变医源性梗阻功能性梗阻 26 33 外括约肌痉挛逼尿肌 括约肌协同失调原发性膀胱颈梗阻 病因与病理 器质性膀胱出口梗阻的病理大致分为以下几类 平滑肌纤维增生肥大或持续高张力导致膀胱颈的僵硬 纤维组织增生 大量的平滑肌组织被弹性纤维组织代替 膀胱颈部尿道周围腺体的增生 膀胱颈部粘膜下炎性浸润与水肿 伴腺性或鳞状上皮化生 尿道外口粘膜萎缩 疤痕化 与损伤 雌激素水平下降等相关 功能性膀胱出口梗阻 无异常解剖因素与病理改变存在 但在逼尿肌有效收缩时膀胱颈及功能性尿道不能有效开放 文献报道该病可占女性下尿路梗阻患者的20 以上 EuroUrology2002
3、41 214 219 病因与病理 病因与病理 外括约肌痉挛症 可能与泌尿生殖系统感染有关 局部因素如炎症 疼痛 性交创伤等可导致盆底肌肉 包括外括约肌 痉挛 逼尿肌受到反射性抑制 最终发展成为外括约肌痉挛症 病因与病理 逼尿肌 尿道外括约肌协同失调又称为失调性排尿 由Hinman等人于1973年首先提出 故又称为Hinman综合征 尿动力学的表现与神经源性膀胱的逼尿肌和外括约肌协同失调相同 横纹肌括约肌存在不随意收缩 并无神经系统异常 排泄造影表现为膀胱颈口开放良好 尿道中段不开放 病因与病理 原发性膀胱颈梗阻 PBNO 表现为逼尿肌正常收缩的情况下膀胱颈不能正常开放 占女性排尿梗阻的16 可
4、能的原因 膀胱颈部的平滑肌增生或胶原成分的沉积 后尿道平滑肌的持续高张力导致膀胱颈的僵硬 肾上腺素能受体量或对肾上腺素敏感性增加导致排尿时膀胱颈不能松弛开放 临床表现 排尿期症状 排尿困难 尿不尽感尿线无力或滴沥 提示梗阻在膀胱出口近端尿线细而远 提示梗阻在膀胱出口远端假性排尿困难 感觉过敏 在膀胱近乎空虚情况下排尿残余尿增多排尿终末逼尿肌持续收缩 储尿期症状 尿频尿急 夜尿次数增多逼尿肌不稳定膀胱有效容量减少残余尿增多 继发感染精神因素膀胱敏感性增加 临床表现 晚期临床表现 尿潴留充溢性尿失禁肾积水肾功能不全 诊断 需明确三个问题 有无梗阻 梗阻的部位 梗阻的性质 诊断 主要依据客观检查症状
5、的参考价值低症状评分与尿动力学结果相关性很差经尿动力学诊断的FBOO患者中 如果只考虑主诉 会有77 患者被漏诊主诉有排尿困难的女性患者 尿动力学检查有FBOO的患者仅占36 诊断 病史与体检 全面了解病人的药物 手术 妇产科学 神经病学 泌尿外科学方面的病史 要特别注意阴道与骨盆的系统检查 如阴道粘膜有无萎缩 有无盆腔脏器突垂以及骶神经的运动和感觉功能 引起排尿困难的常见非泌尿科用药 诊断 检查 第二步 第三步 梗阻部位 1膀胱排泄性造影 2影像尿动力学3尿道压力测定 UPP 梗阻性质 1膀胱尿道镜 2尿道诊断性扩张 诊断 尿动力学评估是诊断FBOO的主要依据尿流率压力 流率测定尿道压力测定
6、 UPP 排尿期尿道压力测定 MUPP 影像尿动力学肌电图需注意 现有的尿动力学梗阻诊断标准都是基于男性的研究 不能完全适应女性 尿动力学诊断 单纯尿流率 残余尿量是初步判断膀胱尿道功能最常用最简便的指标 但是不能了解逼尿肌的收缩情况 女性正常状态Qmax 20ml s残余尿量 20ml 尿动力学诊断 压力 流率测定是判断膀胱出口梗阻的重要标准 同时能了解逼尿肌功能 但标准仍不统一Chassagne Qmax 15ml s PdetQmax 20cmH2OLemack Qmax 11ml sPdetQmax 21cmH2ODefreitas Qmax 12ml s PdetQmax 25cmH
7、2O 尿动力学诊断 尿道压力描记 UPP 用于测定膀胱静止期尿道全长各段的压力 主要用于评估梗阻的部位及梗阻程度 不能反映排尿时尿道阻力情况 Pura尿道压 Catheter 括约肌膀胱前列腺阴茎 尿动力学诊断 排尿期尿道压力测定 MUPP 对操作者的技术 经验要求高尿道外括约肌肌电图 EMG EMG反映尿道外括约肌的活动 对诊断失调性排尿有一定价值 影像尿动力学诊断 尿动力 膀胱排泄造影尿动力学检查的同时 同步观察膀胱尿道的形态变化优点 能对FBOO进行病因和定位诊断 是目前为止对FBOO最好的诊断方法缺点 仍不能完全确定病因 对技术设备要求高 影像尿动力 正常 影像尿动力 膀胱颈梗阻 显示
8、膀胱逼尿肌持续收缩下膀胱颈部或尿道膜部不开放 表明近段尿道梗阻 影像尿动力 膀胱颈梗阻 Pdet Pdet Pves Pves Pabd Pabd Qura Qura 影像尿动力学 尿道近段梗阻 影像尿动力学 尿道中段梗阻 影像尿动力学 尿道远段梗阻 膀胱尿道造影最好采用坐位最好在尿流接近最大时拍片可以了解膀胱形态与位置 排尿期膀胱颈是否开放 尿道有无狭窄 有无输尿管返流不能反映逼尿肌的功能状况缺乏定量指标 膀胱尿道造影 近段梗阻 膀胱尿道造影 中段梗阻 膀胱造影 中远段梗阻 膀胱造影 远段梗阻 膀胱尿道镜检 是确诊器质性梗阻的可靠方法 直视下观察膀胱尿道情况对明显的膀胱颈挛缩 尿道肿物 尿道
9、憩室作出诊断对功能性梗阻无法判断 其他 B超 简便 无创观察膀胱颈形态 测量膀胱颈前 后唇厚度及尿道近段厚度 测量残余尿 女性膀胱颈梗阻超声表现为膀胱颈前唇和 或 后唇增厚突入膀胱 厚度范围4 10mm 可同时获得影像和流速信息 超声多普勒 可与尿动力学检查相结合 治疗 保护肾功能解除梗阻改善症状 治疗 常用治疗方法 药物治疗手术治疗尿道扩张其它方法 治疗 促使尿道平滑肌松弛的药物 适用于膀胱颈功能性梗阻 主要有 受体拮抗剂 改善尿道横纹肌松弛的药物 适用于外括约肌开放障碍 有骨骼肌松弛药 巴氯芬等 多突触抑制剂 苯二氮卓类等 A型肉毒毒素 BTX A 治疗 经尿道膀胱颈电切术 TURNS 已成为器质性膀胱颈梗阻的首选手术方法 但对功能性膀胱颈梗阻的远期效果不确切 手术指征 明确的膀胱颈梗阻 尿动力学表现为高压低流 符合男性标准Qmax 11mL s Pdet 60cmH2O 治疗 经尿道膀胱颈电切术的方法 于膀胱颈5点 7点处切开将环行纤维完全切断 见到脂肪组织 注意勿损伤阴道切开长度在1cm以内 治疗 盆腔器官脱垂的治疗 各类盆底修复手术相当部分的患者脱垂手术后出现压力性尿失禁脱垂手术是否需要同时行尿道中段悬吊术 治疗 尿道扩张 适用于尿道中远端狭窄的治疗 对膀胱颈梗阻效果差 女性尿道扩张要求能扩至Fr45左右 头几次最好能在麻醉下进行 能坚持较长期的扩张 谢谢
