乡镇卫生院年终考核2

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1、2013 年马场乡卫生院年终考核细则（1000 分）考核项目 考核内容分值考核办法计分标准得分责任科室居民健康档案内容完整、规范，档案盒盒面内容完整，全部归橱管理，排列有序。建立重点人群档案管理索引50 查看资料随机抽查 10 份家庭档案，一份个人健康档案插页内容不完整或不规范扣 0.5 分。档案盒盒面内容不完整扣 2 分，未归橱管理扣 2 分，不按序列排放扣 2 分。缺少一种索引扣 2 分。设置健康教育宣传栏，每季度更新一次宣传知识；每两个月举办一次健康知识讲座；每年发放 12 种健康教育印刷资料20看现场，查资料无宣传栏或宣传栏面积少于 2 平方米扣 2 分，宣传更新记录每少 1 次扣 1

2、 分；健康讲座登记每少 1 次扣 1 分；缺少一种宣传材料扣 1 分。每年为 65 岁及以上老年人进行一次体格检查，进行一次健康指导，完成 4 次随访。30 查资 料 随机抽查 10 份老年人健康档案，一份健康体检年检表填写不全或缺扣 1 分；一份随访表填写不全或缺扣 1 分。建立 35 岁以上人群门诊首诊测血压制度；对高血压患者每年至少进行1 次健康检查，每年提供至少 4 次随访；对糖尿病患者每年至少进行1 次健康检查，每年提供至少 4 次随访。140现场随访与查资料相结合无 35 岁以上人群首诊登记簿扣 20 分，登记簿不规范扣 5 分；随机抽查 20 份高血压患者健康档案，一份健康体检表

3、填写不全或缺扣 1 分；一人份随访表填写不全或缺扣 3 分。随机抽查10 份糖尿病患者健康档案，一人份健康体检表填写不全或缺扣1 分；一人份随访表填写不全或缺扣 3 分。开展基本公共卫生服务（250 分）开展重性精神病患者登记管理 10 查资 料 没有开展重性精神病患者摸底调查的扣 5 分，没有建立登记记录的扣 3 分，没有开展健康档案管理的扣 2 分。业务股组织建设卫生院设立公示栏定期公示医院的药品价格、诊疗项目价格和参合农民补偿信息。5 查看现场 有专门的公示栏，公示药品、诊疗项目价格，每月对本医疗机构的补偿信息进行公示。缺一项不得分。执行目录外药品使用事先告知制度，有参合农民“同意使用目

4、录外药品”的签字；身份认证单。10 查看资料随机抽查 5 份住院病历及单据补偿单，每发现一次无告知书扣1 分，每发现一次无身份认证单扣 1 分，扣完为止。新农合管理（100分）医疗服务无挂床病人，门诊充当住院 10 查看现场 现场查看病房，一经发现本小项不得分，并按相关规定处理。农合办是否出现超标准带药和带与病情无关药品 10查看资料随机抽查 2 份住院病历,每出现一次超标准带药扣 1 分。带与病情无关药品扣 1 分。扣完为止。病历医嘱与系统中用药和检查项目一致。 35随机抽查 5 份住院病历,每发现一处不一致情况扣 7 分，超过3 份，扣掉本项所有分值，并按违规处理。使用统一药品处方和印章

5、2 查看资料 随机抽查 2 份处方，每发现一处不使用专用处方和印章者扣 1分，扣完为止。账本记录规范 6 查看资料无账本本项不得分，发现不规范者适量扣分。设立公示栏，每月公示本中心卫生室费用补偿情况 2查看现场每月对本医疗机构的补偿信息进行公示。缺一项不得分。村卫生室药架药品存量与电脑药品库存一致。 20 查看现场随机抽查 10 种药品，每出现一次不一致者扣 2 分。若 10 种药品数量与系统全部不一致，立即停止新合补偿，查找原因，重新整改。院长为医疗质量管理第一责任人，制定医疗质量管理领导小组，具体负责医疗质量监管工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能，制订 质 量 管 理 的 目 标

6、。20 查资 料看资料。没有医疗质量管理领导小组扣 5 分，没有会议记录的扣 5 分，没有质量管理目标的扣 5 分，没有质量考核标准的扣5 分，没有考核结果的扣 5 分。落实医疗质量安全管理核心制度：医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等。50 查资 料 缺一项，扣 5 分。医疗质量管理（150 分）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查近期病历 10 份，合格率为 l00。80 查资 料 医疗文书书写每一处错误扣 1 分，扣完为止。护理工作制度、岗位职责和规程落实情况 30看现场、查资料无质量控制

7、领导小组扣 1 分；无分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度各扣 1 分；无内、外科护理工作制度及护理常规各扣 1 分；无消毒隔离制度扣 1 分。急救药品、物品不全各扣 1 分，没有交接记录扣 1 分。护理质量管理（150 分）护理人员配置情况 10 现场查看 随机抽查病区护理人员配置：病房护士与床位比 0.4:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50。一项不符合要求扣 2业务股分。护理文件书写 20 查资 料随机抽查近期 10 份病历，按山东省护理文书书写基本要求及格式（试行）要求。交班报告本描述得当、客观准确。一处不符合要求扣 0.5 分。护士行为规范 20 现场抽查仪表

8、：端正大方，不化浓妆，不佩带首饰，不留长指甲；着装：工作服清洁、平整，发不过肩，不穿高跟及硬底鞋，无菌操作戴好口罩，避住口鼻；言谈举止文明礼貌。发现一人一处不符合要求扣 0.5 分。护理质量 30 现场抽查随机抽查 :分管护士做到八知道。分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。分管护士了解病人各项治疗护理措施。分管护士了解病人用药目的 ,药物的主要作用及副作用 ,用药注意事项。分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。分管护士了解病人心理状态，并实施心理护理。分管护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。根据病情变化及分级护理要求巡

9、视病人，观察生命体征变化，做好各种记录。 严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。一项不符合要求扣 1分病房管理 20 现场查看病房清洁、整齐，床单位物品齐全，床上用品舒适。床单平整，干燥，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。床头柜清洁、整齐，床底无杂物。每周至少更换一次床单、被套、枕套，污染时随时更换。一处不符合要求扣 1 分。治疗室 20 现场查看治疗室符合标准：无菌区、清洁区、污染区分区明显，无菌物品和非无菌物品标示清楚，消毒日期与过期时间标示明显。一处不符合要求扣 2 分。现场查看总面积农村不低于 80；设立候种室、预诊室、接种室、资料档案室和冷链室；接种室面积不少于总面积的 5

10、0%，有专门出入口。总面积每减少 5扣 1 分，有候种室、预诊室、接种室、资料档案室和冷链室，每缺 1 室扣 1 分，接种室面积每减少5扣 1 分。看现场省配发 4 台冷链冰箱是否全部启用，冷藏包是否专物专用，配发冰箱未启用或未专物专用，不得分。疾病预防控制（100 分） 预防接种门诊硬件建设 10现场 人员资质查阅上岗证（卫生局统一印制）大乡镇 5 人，小乡镇防疫站查看 3 人，少 1 人扣 1 分，扣完为止。托、入学接种证查验及补种工作 8 查资 料是否开展查验后补种工作,查阅相关报表（表 1、2、3）及补种资料，是否及时上报补种情况汇总表。1 项不完整或不符合逻辑扣 2 分，扣完为止。1

11、5 岁以下乙肝疫苗查漏补种工作 8 查资 料按照方案要求，按时开展补种工作，查看现场接种记录，各项记录完整得 4 分。1 项不完整或不符合逻辑扣 1 分；按时上报“乙肝疫苗实施进展报告” （含旬月报） ，漏报 1 次扣 1 分，扣完为止。儿童信息化管理开展情况 6 查资 料辖区内儿童建卡率80%者得 5 分，60%者得 3 分，60%者每降低 10%扣 2 分扣完为止（以防疫站免疫预防科统计数据为准） 。疫苗接种率 10 现场查看随机调查 30 名儿童，计算“七苗”单苗基础免疫接种率，麻疹疫苗95%，其他苗90%得满分，每种疫苗每降低 1%扣 1 分，扣完为止（在适龄儿童中随机查看麻疹疫苗及乙

12、肝疫苗首针接种及时率） 。常规资料 10 查资 料查看常规接种率报表疫苗针对疾病旬月报疫苗计划表、出入库登记表、疫苗库存量等常规表格。报告及时且符合逻辑得满分，每缺 1 项扣 1 分，扣完为止。冷链管理 8 现场查看冰箱内不得存放其它物品，发现存放其它物品扣 2 分冰箱内是否存放过期疫苗，发现存放过期疫苗扣 2 分是否将二类疫苗纳入常规免疫接种中，全部纳入得 2 分，未纳入不得分一类疫苗与二类疫苗是否分冰箱摆放，发现未分类摆放扣 2 分。腹泻门诊、发热门诊按时开诊 10看现场、查资料霍乱、手足口病领导小组、机动队，每缺一项扣 2 分;腹泻门诊未按时开诊扣 2 分，腹泻病登记不完整扣 2 分;

13、按要求设立腹泻门诊、发热门诊专室，一项未设立者扣 2 分，扣完为止。开展重点传染病流行病学调查和疫点处理 10查资料对辖区内手足口病、流感和狂犬病等重点传染病人及时开展流行病学调查和疫点处理并上报，调查处理不及时扣 5 分；流行病学调查资料不完整扣 3 分；无疫点处理记录扣 2 分； 严格执行狂犬病暴露处置工作规范 10看现场、查资处置门诊无必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品扣 5分；无“狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书”扣 3 分；按照要求及时上报各种监测报表，报料 告不及时扣 2 分。法定传染病疫情报告 10 查资 料查看传染病网络直报系统，处于零缺报不得分

14、；无专人负责传染病疫情报告扣 5 分；查看门诊日志及出入院登记，发现一例漏报扣 2 分，扣完为止。招标率 25 查看资料 检查药品购入账目，每降低一个百分点扣 0.5 分，扣完为止（乡镇卫生院招标率应为 98%）；药品招标（50分） 汇款情况 25 查看资料以汇款凭证为依据。交款时间每拖欠一天，扣 0.5 分；每提前一天，加 0.5 分；111 月全部相加减后，扣分不保底，扣完为止；加分至满分封顶。药招办每季度按时向财务科报送纸质财务报表 8查资料每季度初 10 号前报送纸质财务报表得 2 分，少报一次扣 2 分是否使用财务软件记账 10 查资 料看 4-12 月的凭证和报表，以通过财务软件打

15、印的凭证和报表为准，要求账务处理正确，记账及时。每发现一处错误扣 2 分，扣完为止是否按照医院会计制度的规定进行账务处理 12查资料看 1-12 月会计凭证、账簿。其中公共卫生专款入账是否规范占 8 分，主要包括：专款入账及时、原始单据规范齐全，记账凭证编制正确、设立明细专账。专款以外的账务占 4 分，主要包括：原始单据是否规范，记账凭证编制正确，凭证及时装订成册。以上每发现一处错误扣 2 分，扣完为止。财务管理（50分）卫生财务快报、年报、统计年报完成情况 20查资料报送及时，数据真实准确，符合要求，财务快报、年报与统计直报相关数据一致，每发现一处错误扣 2 分，扣完为止。财务股严格执行医疗

16、机构管理条例不得超范围执业 10看现场，查资料超范围执业的不得分。严格执行医疗机构管理条例不得聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作10看现场，查资料每发现聘非卫 1 名扣 2 分，扣完为止。依法执业及医疗安全（50 分）严格执行医疗机构管理条例不得出租承包科室。 5看现场，查资料存在对外出租承包科室的不得分。执法队严格落实麻醉药品、第一类精神药品相关的法律法规规定。 5看现场，查资料没有设立专用保险柜的扣 2 分，没有设立入库、出库和处方登记专用账本的分别扣 1 分.严格落实医疗废物管理条例相关规定 10看现场，查资料没有建立医疗废弃物管理、处置制度的扣 2 分，法定代表人不是第一责任人的扣 2 分，没有设置专兼职监控人员的扣 2 分，没有设置医疗废弃物处置场所的扣 2 分，没有医疗废弃物处置登记薄的扣 2 分。落实医疗事故处理条例相关规定，制度健全。 10查看资料没有设置医