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1、急性冠状动脉综合征 ACS 的识别和处理 随着人类文明的进步 生活方式发生了巨大的变化 现代文明病 应运而生 并且愈 演 愈烈 内皮功能失调 卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27S 动脉粥样硬化 全身性 进展性疾病 肥胖 家族史 高血脂 吸烟 糖尿病 高血压 缺乏运动 高龄 紧张 哪些人容易得动脉粥样硬化 LDL C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的LDL C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 冠心病的发病机制 心肌梗死猝死 事件 单核细胞 冠心病死亡人口 中国列世界第二 印度 中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多
2、的3个国家 2005年WHO心血管疾病调查报告 无症状性心肌缺血慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征 ACS 不稳定型心绞痛非ST段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗 冠心病 猝死 急性冠状动脉综合征 ACS 的概念急性心肌梗死诊断方法不稳定型心绞痛治疗 ACS临床表现呈现明显的多样性 但却具有共同的病理生理基础 某些急剧的促发因素导致冠脉内不稳定斑块破裂 大量的促凝物质释放 内源和外源的凝血途径导致血栓形成 冠脉完全性或不完全性闭塞 急性心肌缺血相关的一组临床综合征 ACS的病理生理机制 急性冠脉综合征 无ST抬高 ST抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗死非Q波心梗有Q波心梗 无ST抬高的心梗 Bra
3、unwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 急性冠状动脉综合征 ACS 的概念急性心肌梗塞的诊治不稳定型心绞痛治疗 急性心肌梗的临床表现 先兆 半数以上发病前可有乏力 胸部不适 活动后心悸 气促 烦躁 心绞痛等心绞痛症状加重 时间延长 硝酸甘油效果差疼痛伴恶心 呕吐 大汗 心律失常 血压波动大心电图ST一过性抬高或假正常 一 胸痛 主要和典型的临床症状 一般比心绞痛严重 时间长 烦躁 恐惧 濒死感 冷汗 20 一开始即表现为休克 32 48 表现为心力衰竭 疼痛可向其他部位放射 不足之处 约有25 的AMI病人发病早期没有典型的临床症状 胸痛的鉴别 胸
4、痛或胸部不适是多种疾病患者共有的主诉 从颈 胸部到腹部 从皮肤 肌肉 骨骼到神经 从胸廓 肺直至纵隔内脏器 无论炎症 肿瘤 畸形或血管病变 由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛 心肌梗塞的症状 胸痛的鉴别 心绞痛 主动脉夹层 肺动脉主干栓塞 急性心包炎 食管疾病 肺部疾病 急腹症 出疹前的带状疱疹等 AMI体征 AMI无特异性体征 主要是排除其它类似的疾病 如主动脉夹层 急性心包炎 自发性气胸和急性肺梗塞 多有心率快 有时奔马律和S4提示持续性心肌缺血 二 标准12导联ECG 准确而客观的诊断方法不足之处 约20 左右的AMI病人缺乏心电图的特异改变 AMI患者的早期识别 心电图 ST段抬
5、高的心肌梗死 大多数演变为 波心梗ST段下移 大多为非Q波MI和不稳定心绞痛 非特异性的 段和 波异常 也可见于不稳定性心绞痛或非冠心病患者 三 血清心肌标记物心肌细胞坏死 病理学直接的证据 的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白 出现时间 1 22 42 463 46 12敏感时间 100 4 88 128 128 12峰值时间 4 810 2410 242410 2424 48持续时间 0 5 15 105 143 42 43 5注 应同时测定丙氨酸转氨酶 方有意义 肌酸激酶 肌酸激酶同工酶 天冬氨酸转氨酶 心肌标记 cardicamarkers LDH CK CK MB 其
6、中CK MB在3小时内连续监测有早期诊断价值心肌钙蛋白 TroponinT I 作为心肌细胞的调节物质在AMI早期患者血清内会升高现今 使用CK MB和Troponin作为快速诊断和评估的重要指标 近10年的临床实践证实 心肌肌钙蛋白 cTn 是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物 已成为心肌损伤 如AMI 最重要的诊断依据 由于目前的检测方法在绝大多数健康人中检测不到cTn 因此外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌受损伤的结果 cTn临床诊断范围 心肌缺血性损伤急性心肌梗死不稳定心绞痛急性冠脉综合症预后预测心肌非缺血性损害及心脏外伤或手术损害鉴别诊断骨骼肌损伤 从早期诊断 灵
7、敏度 特异性和诊断时间窗口四个方面考虑 cTnI是目前效率最高的MIMarkercTnI被ESC ACC AHA IFCC NACB等国际组织推荐为急性心肌梗死诊断的 金标准 其他心肌酶学阳性 AMI临床诊断1 1 标准 胸痛cTnI 任何一条 心肌酶学阳性 心电图 四 影像学 组织血流灌注的减少或消失 心肌核素扫描 心房或心室壁运动异常 超声心动图 直接影像学证据 冠状动脉造影 冠脉造影示左前降支近段95 狭窄 箭头所示 冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄 箭头所示 AMI的并发症 1 心律失常75 95 2 心力衰竭32 48 3 心源性休克20 4 乳头肌功能失调或断裂50 5 心脏破裂少见
8、6 栓塞1 6 7 室壁瘤5 20 8 心肌梗塞后综合症10 AMI患者的治疗 卫生部单病种质量控制指标 急性心肌梗死 一 到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌者应给予氯吡格雷 二 实施左心室功能评价 三 再灌注治疗 仅适用于STEMI 1 到院30分钟内实施溶栓治疗 2 到院90分钟内实施PCI治疗 3 需要急诊PCI患者 但本院无条件实施时 须转院 四 到达医院后即刻使用 阻滞剂 无禁忌症者 五 住院期间使用阿司匹林 阻滞剂 ACEI ARB 他汀类药物 无禁忌症者 六 出院时继续使用阿司匹林 阻滞剂 ACEI ARB 他汀类药物 无禁忌症者 七 为患者提供急性心肌梗死 AMI 健康教育 八
9、 平均住院日 住院费用 AMI患者的早期处理 一旦病人抵达 就应尽早作出评估 这一过程应在10分钟左右完成 其内容包括 病史 体格检查 12 18导联心电图由此作出以下分类 肯定是AMI 可能是AMI可能不是AMI 肯定不是AMI cTnI在急性冠脉综合症 ACS 中的应用 医生应在院前和科内迅速对ACS患者 尤其是AMI患者症状出现时间 病情危险程度 溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估 及时选择最理想的再灌注方式 明确树立 时间就是心肌 的观点 从三个层面尽量缩短耗费的时间 缩短患者从发病到呼救 急诊的时间 需要加强全民医疗卫生知识宣教 建立高效的院前急救系统 能进行现场
10、诊断和急救处理 缩短转运时间 患者到达医院后尽早予再灌注治疗 缩短就诊至用药 doortoneedle 或就诊至球囊 doortoballoon 时间 AMI的急诊处理原则 减少梗死心肌的坏死面积 预防主要心脏并发症 防止室颤和心脏性猝死 AMI的急诊处理原则 AMI的病理生理机制并非完全清楚 但大量证据表明冠脉内斑块破裂处的血栓形成是主要的机制现今的治疗是采用急性再灌注疗法 尽快开通闭塞的动脉心肌坏死的程度是时间相关性的 开始时心肌缺血导致细胞功能障碍 继之坏死 故应在此时间内开通血管和保护心肌功能 AMI的急诊处理原则 1 保持安静 烦躁不安的应用安定等2 疼痛明显的病人 予以吗啡 杜冷丁
11、 罂粟碱应用3 并建立静脉通路 4 立即开始心电监护5 吸氧 氧气 对所有疑AMI的患者吸氧是合适的 尤其在失代偿充血性心衰患者的动脉血氧饱和度 90 时 即使没有合并症的AMI患者亦会存在轻度的氧不足 故提倡将吸氧作为所有AMI病人的常规治疗 AMI的药物应用 抗血小板治疗 氯吡格雷 阿司匹林 AMI患者急性期应首次给予氯吡格雷负荷剂量300mg 长期维持剂量为75mg 天如果没有禁忌证 所有AMI患者均应及早给予Aspirin 推荐首次300 325mg嚼碎 对Aspirin过敏者可用氯吡格雷对疑诊AMI者亦可用Aspirin 降脂治疗 他汀类药物可以稳定斑块 改善内皮细胞功能 建议尽早使
12、用 如 立普托80mg或其他他汀类药物 肾上腺素能受体阻滞剂 阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心肌梗死面积 亦减少室性早搏和室颤的发生率对接受了溶解药物治疗的病人 阻滞剂减少梗死后缺血和非致命性MI心梗后短期内给予 阻滞剂已经观察到死亡和非致命性心肌梗死明显减少 肾上腺素能受体阻滞剂 阻滞剂可减少心肌氧消耗 抑制VF 改善冠脉血流 降低心脏破裂率但对于糖尿病 下壁或右室MI患者应慎用禁忌证 窦缓 0AVB 失代偿充血性心衰 心源性休克 支气管疾病 硝酸酯类药 作为AMI常规用药已有几十年历史 通过扩张冠脉缓解胸痛 增加血流 减轻左室前负荷对AMI患者静注硝酸酯可作为治疗方法之一 从10 g
13、 min开始调整滴数至控制胸痛即可 肾素 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 有报告在住院第一天开始使用ACEI可降低4 6周死亡率 目前认为 对于伴有两个及以上前胸导联ST段抬高的疑诊AMI的患者在头24小时内 和有临床心衰症状但无明显低血压和禁忌症的患者 应使用ACEI 抗心律失常药 虽然Lidocaine对于室早 室上速和室颤有肯定的治疗作用 但预防性使用Lidocaine已被公认是无益的 甚至可能增加死亡率在AMI治疗中应避免常规地和预防性地使用抗心律失常药近年 胺碘酮的应用引起关注 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂以前推荐用于非Q波MI 射血分数正常且没有心衰的病人 但无试验证实其能减少死亡
14、率或减少心血管终点事件的发生目前推荐将 阻滞剂作为一线药物 如有使用 阻滞剂的禁忌证或已达最大使用剂量 钙阻滞剂可作为替代或辅助治疗作用 AMI的溶栓治疗机理 冠脉内血栓是导致AMI的最常见原因 溶栓疗法常可使梗死相关动脉开放 开放的动脉将改善左室功能 开放的动脉和改善的左室功能导致良好的预后 AMI的溶栓治疗 据统计 1小时内溶栓 则在1000个病人中可减少35个病人死亡 而在7 12小时内溶栓 则仅能减少16个病人死亡溶栓药物可能导致中风和颅内出血 其发生率约为3 9 7 3 AMI的溶栓治疗 病人选择对所有疑诊AMI的病人在到达急诊室后须认真评估虽然年龄 75岁者应为溶栓禁忌征 但现在认
15、为虽然有合并症的风险 超过此年龄的人仍能从溶栓治疗中获益最近的trials甚至提出无年龄限制 AMI的溶栓治疗 溶栓的适应征 缺血性胸痛 12小时 对硝酸酯类药无效 心电图相邻2个导联以上ST段抬高 mv 胸导 mv 肢导 年龄 70 75岁另一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束支传导阻滞 AMI的溶栓治疗 在某些情况下溶栓可带来更多的利益 前壁AMI低血压 SBP 100mmHg 心率快 HR 100bpm 在某些情况下溶栓利益减少 下壁AMI 除非合并有右室梗死或前壁导联的ST段压低 当出现下列情况时溶栓治疗首选 早期就诊 症状发作在3小时内 行介入治疗时间耽搁较长 不适合选择介入
16、治疗 如缺乏熟练PCI操作人员 导管室不能使用 血管入路困难等 溶栓治疗禁忌症 过去6周内作过较大的手术 已知有恶性肿瘤 活动或新近出现的出血 严重高血压 对药物过敏 近期的中风等曾行心肺复苏或创伤性CPR 妊娠 溶栓药物 链激酶 SK GISSI 1和ISIS 2试验证明可降低死亡率23 和30 推荐用药为150万U在60分钟静滴 因其有潜在的过敏反应 故不能用于12个月之内用过SK的患者 也不能用于近期患链球菌性咽炎的患者 溶栓药物 尿激酶 UK 推荐剂量为150万U用生理盐水10ml溶解 再加入5 10 葡萄糖液至100ml 30分钟内静脉滴入血管再通率与SK相似 但无抗原性 溶栓药物 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 1984年首次报告作为溶栓药物1988年ASSET报告减少死亡率28 GUSTD比较rt PA和SK的90分钟开通率 在3周时开通率相近 后来多项研究证明二者对死亡率的影响无差别推荐用法 在大多数临床试验中采用 的总量100mg 第一小时给予60mg 后2个小时20mg h 血管再通 经皮冠脉介入术 PCI 临床资料证明 PCI比溶栓疗法有更多的优势 PCI后
