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1、澄城县卫生局关于印发2012年澄城县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知县级各医疗单位：为加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，现将2012年澄城县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案印发给你们，请各医疗单位加强宣传学习，认真组织开展，确保我县抗菌药物专项整治活动取得实效。 二一二年七月 日2012年澄城县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为进一步巩固2011年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据渭南市卫生局关于印发2012年渭南市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知（渭卫发201221
2、3号）文件要求，结合2012年全县卫生工作会议精神、2012年卫生工作要点、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用
3、药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 二、活动范围 县级三家医疗单位，乡镇卫生院根据本院实际参照执行。 三、活动目标 通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。 四、组织管理 卫生局根据方案，组织开展专项整治活动的实施，并对活动进展情况进行督导检查，各医疗单位要结
4、合本方案，在巩固2011年整治活动的基础上，认真查找不足，制定实施细则，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。五、重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗单位主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关科室在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，把抗菌药物合理应用情况作为单位综合目标考核以及评先评优的重要指标。县卫生局与县级三家医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，
5、根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生局和医疗单位把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优的重要指标。县级三家医疗单位于7月20日前将抗菌药物临床合理应用责任状上报县卫生局备案。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 县级医疗单位要对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。医疗单位要按照附件
6、3内容，以医院正式文件形式在规定时间内上报县卫生局备案。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 县级三家医院设置感染性疾病科，根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。加强对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。 县级医疗单位要严格执行省卫生厅制定的全省医疗机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格
7、限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 （五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗单位要对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量
8、，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。县医院抗菌药物品种原则上不超过35种；县中医院、妇幼保健院抗菌药物品种原则上不超过30种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。按照上述规定，医疗单位对现有的抗菌药物供应目录进行再次梳理论证，明确今后一段时间内的抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的类别
9、、名称、剂型、品规），并于2012年7月20日前报卫生局备案（含电子版）。 医疗单位确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经县卫生局审核同意后，填报陕西省医疗机构超限采购抗菌药物审批表（附件4）向县卫生局提出申请，并详细说明理由。经县卫生局同意，报市卫生局核准其申请的抗菌药物的品种和品规的数量和种类。 因特殊治疗需要，医疗单位需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，填报陕西省医疗机构抗菌药物临时采购审核表（附件5），说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本单位抗菌药物管理与药物治疗学委员会抗
10、菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本单位抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 （六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。县级三家医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，
11、其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥落手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 医疗单位要定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的单位要利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有
12、效干预措施。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 医疗单位要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。 （九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 县级医疗单位要加强对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作。市上10月份，按照省厅关于开展医疗机构医务人员抗菌药物临床应用与管理全员培训
13、工作的通知（陕卫医发2012115号）文件精神，进行统一考试考核。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。 （十）落实抗菌药物处方点评制度。 医疗单位要组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。 医疗单位根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院范围内进行
14、通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗单位应取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。 （十一）加大抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网的工作力度。 省卫生厅负责建立全省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，并在2012年6月1日前正式运行，2012年12月底向卫
15、生部提交2012年度监测报告；定期公布全省抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导医疗单位合理应用抗菌药物。各网点医院要及时向卫生部抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网报送数据。对于不按相关要求及时准确报送抗菌药物临床应用与细菌耐药监测信息的医疗单位，市卫生局将予以通报批评。（12） 充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。 医疗单位要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。 （十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗单位要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，填写陕西省医疗机构抗菌药物临床应用情况上报表（附件3），于2012年7月20日、10月10日、2013年1月10日前向县卫生局上报2011年度、2012年四个季度抗菌药物临床应用情况。县卫生局根据各医疗机构每月上报数据情况，对医疗单位抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达
