《肾脏病早期预防蛋白尿筛查临床意义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾脏病早期预防蛋白尿筛查临床意义（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肾脏病的早期预防 蛋白尿筛查的临床意义 主要内容 KDOQI指南CKD定义及流行病学KDIGO指南 Draft 中关于CKD的定义蛋白尿与CKD密切关系ARB在CKD中的应用总结 CKD定义与分期 CKD分期 AJKD2007 49 2 Suppl2 Nefrologia2011 31 3 331 45 美国肾脏病基金会 NKF 制定的慢性肾脏病临床实践指南 KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative K DOQI 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 伴或不伴肾小球滤过率 GFR 下降 临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤 血 尿成分或影像学检查异常 或G
2、FR 60l min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤 蛋白尿是肾脏损伤的重要指标 CKD定义 CKD现状 诊断率低 尤其早期 全世界CKD诊断率6 12 SeminNephrol 2010 30 66 73 Lancet 2008 371 2173 82 AmJNephrol2008 28 1 7 KEEP研究 筛查49个国家的89 552例18岁以上人群 67 CKD患者初诊时Scr 2mg dlCKD的诊治已不单单是肾脏病专业医生的工作 而是扩展到整个内科领域 白人 美国黑人 美国本土人 亚洲人 非西班牙裔美国人 西班牙裔美国人 其他种族人 CKD流行病学研究 国际 NHANES C
3、KD发病率 MDRD公式 NHANESparticipantsage20 older USRDS 2011 ADR 中国慢性肾脏病患病率的调查 eGFR 60 1 7 白蛋白尿 9 4 CKD eGFR 60 白蛋白尿 10 8 Lancet已接受 13省 市47 204人 1 0 0 9 无症状白细胞尿 白蛋白尿 血尿 肾功能下降 CKD患病率11 8 上海社区人口CKD流调 NephrologyDialysisTransplantation 2009 24 2127 2123 3个月后复查有双肾B超 我国台湾CKD发生率 SeminNephrol 2010 30 66 73 Lancet
4、2008 371 2173 82 AmJNephrol2008 28 1 7 我国台湾CKD诊断率仅3 54 尤其是CKD早期诊断率更低 筛查462 293例20岁以上人群 主要内容 KDOQI指南CKD定义及流行病学KDIGO指南 Draft 中关于CKD的定义蛋白尿与CKD密切关系ARB在CKD中的应用总结 2005KDIGO修订CKD分期的目的 同样致力于改善CKD患者预后 KDIGO成立的使命 改善全球CKD预后 2004年11月KDIGO第一次国际研讨会探讨CKD定义和分期 2005年发表声明修订CKD分期 Development dissemination andimplement
5、ationofclinicalpracticeguidelinesaremeanstoimproveoutcomesofCKD 1 http www kdigo org 2 LeveyAS etal KidneyInt2005 67 6 2089 100 蛋白尿作为一个重要的结果预测指标 在分期的基础上强调根据病因 如已知 进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期 ACR300mg g CKD3期分为2个亚期 GFR30 44及45 59ml min 1 73m2 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference
6、 php 2009KDIGO关于CKD定义分期系统的重要改变 1 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期 2 判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡 在ESRD基础上增加进展性肾病和AKI http www kdigo org 在全因死亡的基础上增加CV死亡 肾脏终点在终末期肾病 ESRD 的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤 AKI 拟定的修改后CKD分级标准 根据病因 C GFR G 和白蛋白尿 A 对CKD分级 CGA http www kdigo org 预测CKD结果的风险 预测CKD结果的风险 要明确下列因素CKD病因 GFR分类 白蛋白尿分类 4 其它危险因素及合并疾病情
7、况 比以往更强调和详细 指导临床医生认识到影响CKD患者预后的危险因素不仅只有eGFR http www kdigo org KDIGO评估白蛋白尿 介绍了各种用来检测单次尿白蛋白的方法 并鼓励临床医生了解这些检测方法的局限性不应该使用 微量白蛋白尿 一词 白蛋白尿分类 A1至A3 是一个更有临床意义的方式来反应体内持续性白蛋白排泄的情况 主要内容 KDOQI指南CKD定义及流行病学KDIGO指南 Draft 中关于CKD的定义蛋白尿与CKD密切关系ARB在CKD中的应用总结 CKD治疗核心观念 预测肾病进展的两个独立的危险因素高血压蛋白尿 白蛋白尿 1 肾脏病高血压2 降低血压可以降低心血管
8、病和肾脏事件3 降低蛋白尿可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性 发病原因 后果 AmJKidneyDis 2000 35 4suppl1 S97 S105 NEnglJMed 2000 342 3 145 153 蛋白尿与CKD密切相关 蛋白尿是肾脏疾病主要表现之一 尿蛋白排出持续 通常提示肾脏损害尿蛋白排泄 是DM 高血压等导致CKD的敏感指标 肾小球肾炎 高血压糖尿病 蛋白尿是CKD患者CVD预测因子 微量白蛋白尿 MAU 重视早期筛查 MAU 尿白蛋白的排泄率超过正常范围 但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K DOQI 2002 蛋白尿评估 尿常规24小时尿蛋白定量尿蛋白电泳尿白蛋白排泄
9、率 UAE 尿白蛋白 肌酐比值 ACR MAU的诊断 3 6月内3次阳性结果影响因素 尿路感染 运动 发热 充血性心衰 妊娠 饮食往往缺乏临床症状 多需筛查发现筛查对象 有CKD高危因素DM HT 家族史 自身免疫病 药物等 K DOQI 2002 尿液检测有关注意事项 尿白蛋白 肌酐比清晨第一次尿比较好 随意尿样也可以与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点 女性 老年人Cr排泄低 结果偏高UAE检测24h尿标本一夜尿标本 12h 优点 排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响 K DOQI 2002 糖尿病及高血压肾脏损害的早期诊断标志肾脏病进展的标志和危险因素独立的CVD危险因素CVD死亡的预
10、测指标 DM 高血压等发生MAU 标志血管内皮细胞损害 MogensenCE NEJM1984 10 356 60 微量白蛋白尿 MAU ACR预测死亡风险 敏感性与特异性 NHANES1988 1994 NHANESIII 1988 1994 participantsage20 older USRDS 2011 ADR 尿白蛋白水平与ESRD显著正相关 HUNT2 Norway 研究 65589名成人受试者 随访10 3年 HallanSI etal JAmSocNephrol2009 20 5 1069 77 备注 危险比 HR 经年龄 性别 eGFR等因素校正 以中位ACR 8 6mg
11、g 为参照 HR 1 蛋白尿是CKD进展的重要危险因素尿蛋白水平越高 风险越高 蛋白尿与CKD肾功能恶化及ESRD发生密切相关 AdvancesinChronicKidneyDisease 2011 18 258 266 ACR 300mg g ACR30 299mg g ACR 30mg g 荟萃分析 纳入45项人群研究 共1 555 332人 调整后HR 调整后OR 进展性CKD 晚期肾病 153045607590105120 153045607590105120 1024 8192 0 5 1 16 4 64 256 0 5 1 16 4 64 256 eGFR ml minper1 7
12、3m2 eGFR ml minper1 73m2 蛋白尿是心血管事件的重要危险因素尿蛋白水平越高 风险越高 蛋白尿程度与心血管疾病密切相关 ClinExpNephrol 2011Nov8 Epubaheadofprint 日本国家筛查项目332 174例参与者的数据分析 30 25 20 15 10 5 0 15 29 30 44 45 59 60 89 90 CVD患病史 尿白蛋白水平与全因死亡及心血管死亡均显著正相关 21项研究共1 234 182例受试者 中位随访7 9年 ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium Lancet2010 375 973
13、1 2073 81 备注 危险比经eGFR 年龄 性别 种族 CVD史 收缩压 糖尿病 吸烟和总胆固醇等因素校正 以ACR5mg g 0 6mg mmol 为参照 其危险比设为1 降低蛋白尿可延缓CKD进展 REIN试验 0 10 20 30 40 50 60 时间 年 基线GFR ml min 0 2 4 6 8 10 12 14 18 16 蛋白尿 3g 24h 雷米普利 安慰剂 蛋白尿 1且 3g 24h 雷米普利 安慰剂 RuggenentietalLancet1997 34 1857 1863 蛋白尿显著增加CV疾病患病率 Wachtelletal JHypertens2002 20
14、 405 12 LIFE试验 8 029名高血压受试者 伴左心室肥大 平均年龄66岁 患病率 403020100 糖尿病脑血管疾病外周血管疾病冠状血管疾病 正常蛋白尿微量蛋白尿 白蛋白 肌酐 3 5mg mmol 大量蛋白尿 白蛋白 肌酐 35mg mmol MAU人群的潜在危险性 心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它 危险性 主要内容 KDOQI指南CKD定义及流行病学KDIGO指南 Draft 中关于CKD的定义蛋白尿与CKD密切关系ARB在CKD中的应用总结 CKD治疗目标 降低血压减少蛋白尿延缓肾功能进展减少心血管并发症 蛋白尿 高血压是肾脏病患者重要的预后指标 JNC7 2007E
15、SC ESH高血压指南 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 1 严格控制血压目标血压 130 80mmHg如果蛋白尿 1g 天 目标血压则更低 125 75mmHg2 降低心血管疾病危险3 保护肾脏 延缓肾病进展 CKD患者的三大治疗目标 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 中国高血压指南 JNC7 2004ISN专家共识 RASI是糖尿病肾病及非糖尿病肾病降低尿蛋白的常规用药 中国医学论坛报 2011KDIGOCKD高血压治疗指南 血压靶目标 ARB ACEI应用于CKD领域 有效控制血压减少蛋白尿 微量白蛋白尿延缓肾功能减退保护肾外脏器 防治
16、心血管并发症 ARB ACEI翻倍剂量使用ARB ACEI 9306例IGT合并心血管风险的患者 随机分为缬沙坦组和安慰剂组 中位随访5年 缬沙坦预防微量白蛋白尿的发生 ARB显著降低2 DM的AER VibertiG WheeldonNM etal Circulation 2002 106 672 8 11 2 6 6 11 6 6 5 SBP DBP 与基线相比24周平均BP变化 mmHg 0 4 8 12 18 24 p 0 001 8 44 AER的变化 时间 周 缬沙坦 氨氯地平 缬沙坦 氨氯地平 多中心 双盲 随机 活性对照 ARB组更多2 DM患者恢复至正常白蛋白尿水平 恢复至正常白蛋白尿 水平的患者 GiancarloViberti etal Circulation 2002 106 672 8 14 5 29 9 缬沙坦 氨氯地平 P 0 001与氨氯地平相比 定义为UAER 20 g min MARVAL LiPK etal AmJKidneyDis2006 47 751 760 HKVIN研究 缬沙坦显著降低IgA肾病患者尿蛋白水平 109例IgA肾病患者 存在
