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1、强化胰岛素治疗 IIT 仍然是重症患者的基本治疗B BraunSGC SpaceGlucoseControl 中山大学附属佛山医院重症医学科周立新 2015 4 11广东肇庆 内容 2 CABG coronaryarterybypassgraft FurnaryAPetal JThoracCardiovascSurg 2003 125 1007 1021 心血管相关死亡非心血管相关死亡 0 2 4 6 8 10 12 14 16 150 150 175 175 200 200 225 225 250 250 平均血糖水平 mg dL 死亡率 血糖水平升高与死亡率密切相关 3 3 高血糖与死亡率
2、的相关性 111 145 全部样本量216 775 146 199 200 300 300 平均血糖值 mg dL AdjustedOddsRatio 012345 FalcigliaM etal CritCareMed 2009 37 3001 3009 4 4 强化胰岛素治疗概述 强化胰岛素治疗 intensiveinsulintherapy IIT 在1993年6月世界卫生组织 WHO 糖尿病控制与并发症试验 的报告中首次提出 与胰岛素常规治疗 conventionalinsulintherapy CIT 相对常规治疗一般将血糖控制在10 11 1mmol L 180 200mg dl
3、以防止低血糖 酮症酸中毒及高渗状态的发生 强化治疗方案要求尽早对重症患者开始血糖监测 当血糖超过6 1mmol L 110mg dl 时即开始静脉泵注胰岛素 其血糖控制目标是4 4 6 1mmol L 80 110mg dl 从2001年VanDenBerghe等 提出lIT能减少外科重症患者42 的住院病死率之后 重症患者的IIT治疗日益受到国内外学者的广泛重视 5 2001外科ICU实验组血糖目标4 4 6 1mmol l对照组9 9 11 1mmol lICU患者病死率相对下降42 住院病死率相对下降34 血源性感染发生率下降46 透析或血滤的比例下降41 输红细胞比例减少50 多发神经
4、病发生率减少44 机械通气时间和住ICU时间亦缩短 2006年内科ICU血糖目标与2011相同总体病死率没有下降住ICU至少3d的住院病死率下降 P 0 009 急性肾损伤减少机械通气时间 住ICU时问及住院时间均明显缩短高胆红素血症发生率减少 VandenBerghe内外科ICU血糖控制研究 VandenBergheG NEnglJMed 2001 345 1359 1367VandenBergheG NEnglJMed 2006 354 449 461 6 内容 7 几项大规模RCTs研究ICU血糖控制 8 8 FinferS etal NEnglJMed 2009 360 1283 12
5、97 NICE SUGAR主要研究结果 9 9 脓毒症指南血糖控制水平变迁 2004脓毒症指南维持血糖水平 150mg d推荐级别 D 2008脓毒症指南维持血糖水平 150mg d推荐级别 2C 2012脓毒症指南维持血糖水平 180mg d推荐级别 1A 10 2012脓毒症指南明确指出 建议对严重感染的ICU患者当连续两次血糖测定 180mg dl时进行程序化的血糖管理 上限目标是血糖 180mg dl 而非 110mg dl 1A 从静脉给予胰岛素的患者都推荐给予葡萄糖作为能量来源 在开始推荐每隔1 2小时测一次血糖 在血糖值和胰岛素输注速率稳定后 推荐每隔4小时测一次血糖 1C 由于
6、末梢血糖值不能准确反映动脉或血浆血糖值 推荐慎重对待实时测定的末梢血糖水平 UG 2012脓毒症指南NICE SUGAR研究 DellingerRP CritCareMed 2012 41 580 637 11 重症患者血糖控制目标2013年美国糖尿病协会 ADA 糖尿病诊疗指南 血糖持续高于10mmol L 180mg dl 的患者 应该起始胰岛素治疗 一旦开始胰岛素治疗 建议大多数重症患者将血糖控制在7 8 10 0mmol L之间 140 4 180mg dl A 更严格的目标 如6 1 7 8mmol L 110 140mg dl 对某些患者可能是合适的 只要在无明显低血糖的前提下能达
7、到这一目标 C 重症患者需要静脉应用胰岛素 这已经证实是安全有效的 可降血糖控制在目标范围 不会增加严重低血糖的风险 E 12 KavanaghBP McCowenKC NEnglJMed 2010 363 2540 2546 不同指南血糖水平变化 13 13 两个里程碑实验不同点比较 SacksDB NatRevEndocrinol 2009 5 474 477 14 POC检测方法的局限 与血气分析仪对比 两者体积 重量 定期维护保养 校准频率 血量需求等区别明显 SacksDB NatRevEndocrinol 2009 5 474 477 15 AccuracyofAccuChekgl
8、ucosemeasurementinintensivecarepatients POC检测准确性研究 AccuChekcentrallab wholeblood serum 32例患者244份样本比较Mean SD126 37137 39 p 0 001 16 MeynaarIA CritCareMed 2009 37 2691 2696 16 NICE SUGAR局限性 最初血糖目标未实现强化治疗组的治疗目标未完成血糖测量的多样性 血糖标本来源和监测方法不统一 缺乏标准化流程未提供营养方案 热卡及葡萄糖输注量在强化治疗组存在更多的糖皮质激素治疗未能明确解释强化治疗组死亡率上升的原因约10 的
9、强化治疗组早期脱离 FinferS etal NEnglJMed 2009 360 1283 1297 17 NICE SUGAR局限性 2 NICE SUGAR研究 测量方法包括手持血糖仪及血气分析仪2008年美国病理协会公布的研究 调查19597例数据中 不同方法差异巨大 约12 14 最高造成的实验偏倚可达41 如套用到NICE SUGAR研究的对照组中 8mmol L 144mg dl 的结果可能产生至少1 6mmol L 28 8mg dl 变化 这就意味着POC可能导致更多低血糖发生 而实验结果则存在明显地区别 SacksDB NatRevEndocrinol 2009 5 474
10、 477 18 内容 19 外科ICU病人严格血糖控制减少并发症 死亡率无区别住院时间IIT缩短 12 3 26 5 9 8 4 1 P 0 04 P 0 028 OkabayashiT DiabetesCare 2014 37 1 8 20 中度血糖控制相比增加非糖尿病ICU病人死亡率 P 0 01 8 1 11 9 非糖尿病患者死亡率 糖尿病患者死亡率 P 0 12 12 3 9 8 LanspaMJ Chest 2013 143 1226 1234 21 重症病人IIT研究死亡率对比的meta分析 26个临床试验 共13567患者的meta分析综合ICU 内科ICU 全部样本死亡率无差别
11、外科ICU内IIT治疗有意义 GriesdaleDE CAMJ 2009 180 821 827 22 内容 23 低血糖的危害 多个Meta分析提示近年来多个大型研究中IIT治疗导致低血糖风险明显增加 而此类患者低血糖的症状不易早期发现严重低血糖或低血糖时间长会导致患者抽搐 昏迷 不可逆脑损害和心搏骤停目前较一致的意见是血糖控制会增加低血糖的发生 疾病越严重低血糖越常见 尤其是脓毒症患者 且低血糖可增加死亡风险 24 TheNICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed2012 367 1108 18 重度低血糖是ICU死亡的独立危险因素 KrinsleyJS
12、GroverA CritCareMed 2007 35 2262 2267 25 25 严重低血糖 40mg dL 增加死亡率 OR 2 28 95 CI 1 41 3 70 P 0008 是否使用胰岛素对于低血糖引起的死亡率有明显差异 低血糖与死亡率 26 26 KosiborodM etal JAMA 2009 301 1556 1564 急性冠脉综合征低血糖的死亡率 27 27 严格血糖控制治疗重症儿童的神经认知功能4年的演变 ARandomizedControlledTrial 16岁以下儿童 ICU内行TGC 普通病房常规护理TGC没有影响智商 死亡率及其他恶性功能丧失运动协调性与认
13、知灵活性更加出色结论 短时间低血糖对神经功能没有影响 MesottenD JAMA 2012 308 1641 1650 28 低血糖早产儿15年追踪研究 1990 1991年出生3天以上的早产儿体重均小于1850g 以出生后是否存在低血糖 小于2 5mmol h 对比研究15年跟踪观察发现两组患儿在智力 运动 认知等方面均没有明显差异结论 没有证据提示短期低血糖对新生儿产生严重的影响 TinW PediatricsMed 2012 130 1497 1503 29 血糖变异 在以往对重症患者进行的研究中 并没有分析血糖变化幅度对患者的影响2006年 EgiM对7049例重症患者的资料进行回顾
14、性分析后发现 存活者血糖变化幅度明显低于死亡者 而且统计学分析结果提示血糖变化幅度与存活率密切相关 EgiM Anesthesiology 2006 105 2 244 52 30 血糖变异图解 假想图 假设两个患者 20小时内血糖平均值均为135mg dl 标准差也相同 45mg dl 但两者的MAG 平均血糖变化 血糖变异 明显不同 左图为5mg dl hr 右图为86mg dl hr 31 血糖变异与ICU死亡率相关 2010年研究 显示血糖变异增加ICU患者死亡率高变异率结合高血糖则死亡风险更高严密血糖控制减少了血糖变异率1432例死亡患者 显示血糖值 15 8 血糖变异值为137 1
15、60 1之间 死亡率最高 达到24 5 HermanidesJ CritCareMed 2010 38 838 842 32 内容 33 重症病人血糖控制研究展望 目前可获得的数据表明 临床需要严格监测血糖并静脉应用胰岛素控制 但要使医源性副作用降低到最小 最新的未来IIT应用方面在哪里 34 控制血糖新方法 SaurNM MayoClinProc 2013 88 920 929 MarvinMR DiabetesTechnolTher 2013 15 246 252 GaliatsatosP CritCareMed 2014 42 638 645OkabayashiT CurrOpinCli
16、nNutrMetabCare 2014 17 190 199 35 TightcomputerizedversusconventionalglucosecontrolintheICU arandomizedcontrolledtrial KalfonP IntensiveCareMed 2014 40 171 181 36 Theresponsibilityofundertakinglargerandomizedcontrolledtrials NICE SUGAR的缺陷 包括设计与完成几个方面 RCT实验的社会责任与科学态度比结果更重要实验的设计应该更加严密 PreiserJC IntensiveCareMed 2014 40 266 268 37 重症病人血糖控制研究的质量控制 在常规运行的ICU中 严格控制血糖并不容易完成需要团队中有一位有说服力的领导者监督并指导临床实施需要完整 合理的方案 标准的流程需要有经过充分培训的护士队伍 因为是她们直接调整胰岛素的输入 38 B BraunSGC SpaceGlucoseControl 唯一的 平稳可靠的实时血糖控制解决方案 引言 将向
