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1、规章制度汇编医务篇目录一、医疗核心制度11、首诊负责制度12、三级医师查房制度13、术前讨论制度24、疑难危重病例讨论制度25、死亡病例讨论制度26、危重病人抢救制度37、医疗查对制度38、病历书写制度59、值班、交接班制度610、临床用血管理制度611、会诊制度812、医疗技术准入制度913、医患沟通制度（试行）1014、危重孕产妇抢救报告制度1315、抗生素使用管理制度13二、医疗质量管理制度141、青岛丽人妇科医院质量管理及持续改进方案142、全程医疗质量控制实施方案213、医疗质量安全事件（隐患）报告制度26附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件30附件二：医疗质
2、量安全事件（隐患）登记表32附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表334、住院病历环节质量与时限基本要求35三、手术质量管理制度371、青岛丽人妇科医院手术分级管理工作制度（试行）372、术前病例讨论制度413、医师手术资格准入与授权管理制度41附件：手术医生资格准入申请表455、围手术期管理制度455、手术风险评估制度47附件二：手术风险评估流程48附件三：青岛丽人妇科医院手术风险评估表496、非计划再次手术监控管理制度50附件一：非计划再次手术管理流程52附件二：非计划再次手术上报表52此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。537、术后患者管理制度与处理工作流程548、手术安全核查管理
3、制度56附件：手术安全核查的内容及流程569、重大手术上报审批制度5710、手术中输血制度58四、医疗安全与患者权益581、医院依法维护病人权利的制度582、手术部位识别标示制度与工作流程593、手术部位识别、标识工作流程图604、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程615、急诊预检分诊制度616、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度617、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序638、医疗技术临床应用管理制度639、医疗技术分级管理制度6510、医疗风险防范管理办法6611、医疗安全管理制度6912、医疗质量管理制度7013、关于会诊管理的有关规定7014、人员紧急替代制度与程序7
4、215、住院时间超过30天患者的管理与评价制度73附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表75附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表7617、医疗告知制度7818、住院病人出院指导与随访工作管理制度7919、患者病情评估管理制度79 20、患者参与医疗安全管理制度8021、 青岛丽人妇科医院检验危急值报告制度81急值报告制度补充规定8322、约束器具使用制度8523、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度85附件：青岛丽人妇科医院高风险诊疗技术资质申请表8724、病案室工作制度8825、病历管理制度8826、病案服务管理制度8927、临床路径管理工作制度8928、临床路径知情同意告
5、知管理制度9329、患者入院、出院、转科、转院管理制度9329、重症患者分级查房及多科联合查房制度9530、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度9631、医疗登记统计工作制度9732、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度97五、麻醉科相关工作制度991、麻醉医师资格分级授权管理制度992、麻醉恢复室的管理制度1023、麻醉恢复室护理工作制度1034、麻醉恢复室护士长职责1035、恢复室护士职责1036、病人交接制度（与手术室、与病房）1047、毒、麻限制药品管理制度1048、医疗器械使用、消毒和保养制度1049、外来人员参观制度10510、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度10511、麻醉
6、前病情评估与讨论制度10612、麻醉科术后访视制度10613、麻醉前知情同意制度10714、麻醉不良事件无责上报制度10715、康复治疗效果满意度调查评价制度108六、急诊科管理制度1091、急诊科建设与管理指南1092、首 诊 负 责 制1123、急诊病人接诊及护送入院制度1124、急诊病人须知1135、急诊程序1136、急诊观察室工作制度1137、急诊留观病历书写制度1148、急诊就诊制度1149、急诊科查房制度11510、急诊科工作制度11511、急诊科规范11612、急诊科设施配置及管理11713、急诊抢救室工作制度11714、急诊抢救室规章制度11815、急诊抢救制度11816、急诊
7、清创手术室规章制度11917、急诊收住制度11918、急诊死亡病例讨论制度11919、急诊诊区规章制度12020、急诊转科转院制度12021、紧急外派抢救制度12022、培训与教育制度12023、突发公共卫生事件和传染病报告制度12124、院内急救接诊，诊疗管理制度12225、院前急救管理制度12426、灾害事故急救管理制度12527、急危重症优先处置制度12628、急诊手术管理制度127七、 门诊工作制度汇编128 1、门诊管理工作制度128 2、门 诊 首 诊 负 责 制129 3、门诊部会议制度129 4、门诊疑难病会诊制度129 5、缩短患者等候时间的措施及规定129 6、门诊危重患者
8、优先处置措施130 7、医师出诊管理规定和管理措施131 8、门诊流量监测与医疗资源调剂措施131 9、门诊与辅助检查之间的协调机制132 10、 门诊突发事件应急预案132 11、门诊部便民措施134 12、门诊高峰应急预案134 13、门诊预约诊疗管理制度135八、中医工作相关制度1351、中医科工作制度 1352、中医病历管理制度1363、中医特色分级查房制度1374、中医医疗质量与安全控制考核制度1385、中医与西医临床科室会诊、转诊制度139九、科教工作制度1401、新职工上岗前培训制度1402、继续医学教育管理制度1403、急诊医务人员职能评价与再培训制度1414、医院职工培训制度
9、1435、卫生技术人员转岗前培训制度（试行）1436、医院职工培训制度1447、医院“三基三严”培训与考核制度145一、医疗核心制度1、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采
10、取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副
11、主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检
12、查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房
13、，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。3、术前讨论制度一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外
14、，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。4、疑难危重病例讨论制度（一)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 5、死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后24小时内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论由科主任主持，本科医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
