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1、关注躯体疾病 解除焦虑抑郁 神经科推广幻灯片 神经系统疾病与抑郁焦虑的复杂关系神经系统疾病与抑郁焦虑的复杂关系 n 神经系统疾病常合并抑郁 n 一项研究发现 300例连续神经科门诊患者中 119例 40 并发抑郁障碍 其中77例 26 为重性抑郁症 n 抑郁不利于神经系统疾病的恢复 导致生活质 量下降 甚至增加死亡率 From Carson AJ et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 74 893 896 神经系统疾病与抑郁焦虑的复杂关系神经系统疾病与抑郁焦虑的复杂关系 神经系统 疾病患者 抑郁症的 原因假说 l 偶然发生 l 病理变化的直接后果 l
2、 与神经系统疾病相同的 致病因素导致 l 由疾病产生的压力所致 l 由疾病的治疗过程引起 神经系统疾病与抑郁焦虑的复杂关系神经系统疾病与抑郁焦虑的复杂关系 神经科就诊抑郁焦虑患者特点 不主动叙述情绪症状 多见主述为睡眠问题 疲乏及不确定位置 的躯体疼痛 症状易与神经系统原发疾病相互影响 注 意鉴别 Kroenke K et al Arch Fam Med 1994 3 774 779 神经系统疾病中的抑郁发生率 神经系统疾病抑郁发生比例 说明 脑血管意外15 60 左半球额叶 癫痫15 40 额叶 自杀危险率是普通人群的4 5倍 脑肿瘤52 78 尤以额叶部位多见 脑外伤18 66 帕金森氏病
3、20 60 多发性硬化6 63 自杀危险率是普通人群的14倍 吴文源 季建林 综合医院精神卫生 神经系统疾病伴发抑郁焦虑的流行病学 HAMD 18分 HAMA 14分 N 161 405例患者完成了出院时的评估 其中有精神症状的161例 161例中有52例同时达到有临 床意义的抑郁和焦虑状态 张菁 魏镜等 中华精神科杂志 2007 Vol 87 No 13 P 889 893 应当重视神经系统疾病伴发的抑郁焦虑应当重视神经系统疾病伴发的抑郁焦虑 1 Mathers C Vos T The Burden of Disease and injury in Australia AIHW 1999 H
4、ermann N Black SE et al The Sunnybrook Stroke Study Stroke 1998 618 624 3 Rapoport MJ McCullagh S The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury Psychosomatics 2003 31 37 4 Gillen R Tennen H et al Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation ef
5、ficiency in stroke patients Arch Rehab Med 2001 1645 1649 已成为发病和导致生活质量下降的常见原因 在发达社会中 抑郁症的疾病负担已排名第二1 给患者带来更多的失能 更差的预后及更高的医疗费用2 3 4 4神经系统疾病常常伴有情绪障碍 需要进行积 极的医学干预 包括药物治疗 4药物治疗可以获得满意的效果 4情绪的好转对于慢性躯体疾病的治疗十分有利 4对症性抗抑郁治疗绝非可有可无 应当重视神经系统疾病伴发的抑郁焦虑应当重视神经系统疾病伴发的抑郁焦虑 n 神经内科住院患者的焦虑抑郁发生率较高 n 焦虑和抑郁情感对患者的健康相关的生活质量 有影
6、响 n 单纯治疗躯体疾病并不能缓解焦虑和抑郁情感 n 患者的焦虑抑郁从负面影响患者对于躯体疾病 治疗结局的评价 n 应该对合并焦虑 抑郁情感的神经内科住院患 者给予抗抑郁和抗焦虑的治疗 张菁 魏镜等 中华精神科杂志 2007 Vol 87 No 13 P 889 893 应该给予抗抑郁和抗焦虑的治疗 冰山一角 现象 看精神科的抑郁患者 Watts 1966 WPA PTD Educational Program on Depressive Disorders 去综合性医院或初级保健机构的去综合性医院或初级保健机构的 抑郁患者抑郁患者 目前国内神经内科医生对抑郁障碍的诊断识 别不理想 医生对就诊
7、于神经内 科的654例病人筛查 其中对抑郁障碍病 人诊断率很低 12 41 的抑郁障碍 被误诊为器质性疾病 主诉为躯体症状的 抑郁障碍识别率仅为 13 43 3 3 王效敏 唐登华 梁凌燕等 神经内科门诊抑郁障碍的临床特点及影响识别的因素分析 精神病学分会第七次全国学术年会摘要 2006 276 N 645 识别与诊断识别与诊断 pp神经系统疾病抑郁焦虑发作的快速识别神经系统疾病抑郁焦虑发作的快速识别 pp运用量表评估严重程度运用量表评估严重程度 pp诊断及治疗原则诊断及治疗原则 神经系统疾病伴抑郁焦虑障碍的诊治共识 中华内科杂志 2008 47 1 80 83 神经系统疾病伴抑郁焦虑障碍的诊
8、治共识 中华内科杂志 2008 47 1 80 83 评定量表的应用 一般的评定量表 临床疗效总评量表 CGI SI GI 他评 一般健康问卷 GHQ 自评 综合医院焦虑抑郁量表 HADS 自评 评定特定症状的量表 综合医院焦虑抑郁量表 HADS 自评 汉密顿焦虑量表 HAMA 他评 汉密顿抑郁量表 HAMD 他评 慢性疼痛量表如 MOSPM 综合性医院焦虑抑郁量表 HAD n 自评量表 主要应用于综合医院病人中焦虑和抑 郁情绪的筛查 n 广泛用于心身疾病研究 信度和效度较好 n 焦虑和抑郁的筛查量表 n 不宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具 The Hospital Anxiety an
9、d Depression Scale HAD HADS 筛选 HAD自评量表 n 首选药物治疗 抗抑郁和抗焦虑合并治疗 心理治 疗在发作期效果不佳 n 理想药物 既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用 长程治疗 有效的治疗须至少持续4 6个月 如反复发作 则需更长时间 对治疗药物的要求 高效 high efficacy 起效迅速 fast onset of action 副作用轻微 well tolerated medication 依从性高 high compliance 无过度镇静 no sedation 不成瘾或依赖 no habituation or dependence 及时转诊 若经8周治疗
10、仍无改善 应转精神专科治疗 药物治疗原则 神经系统疾病伴抑郁焦虑障碍的诊治共识 中华内科杂志 2008 47 1 80 83 主要的神经系统疾病伴发抑郁焦虑及 帕罗西汀的临床应用 u 卒中后抑郁 焦虑 u 帕金森氏病合并抑郁 焦虑 u 癫痫伴发抑郁 焦虑 u 阿尔采默氏病合并抑郁 焦虑 u 其他 卒中后抑郁 焦虑 n各研究报道的卒中后抑郁 PSD 发病率和患病率变 异很大 n有研究认为卒中后1个月是发病的高峰 但也有研究认 为卒中后3 6月是发病高峰 n社区研究 PSD在卒中急性期为33 慢性期为34 n医院研究 PSD在卒中急性期为36 恢复期为32 慢性期为34 n我国研究发现 PSD在卒
11、中后1月为39 3 6个月为 53 1年为24 1 Benedetti F Bernasconi A Pontiggia A Depression and neurological disorders Curr Opin Psychiatry 2006 19 14 18 2 Tucker GJ Neurological disorders and depression Seminars Clinical Neuropsychiatry 2002 7 213 220 3 Rickards H Depression in neurological disorders an update Curr
12、Opin Psychiatry 2006 19 294 298 4 Rickards H Depression in neurological disorders Parkinson s disease multiple sclerosis and stroke J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 76 48 52 5 Pohjasvaara T Leppavuori A Siira I et al Frequency and clinical determinants of poststroke depression Stroke 1998 29 2311
13、2317 6 Hackett ML Yapa C Parag V et al Frequency of depression after stroke A systematic review of observational studies Stroke 2005 36 1330 1340 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍 卒中与抑郁的关系 抑郁可以是一种可以理解的因卒中而引起的心 理学反应 抑郁可以是卒中或脑损伤的一个直接结果 抑郁可以是卒中的一个危险因素 某些情况下抑郁与卒中两种疾病可以并存 l 一个控制了人口统计学因素 共病 既往有卒中并正在用药 躯 体功能与认知功能缺损等参数的10年研究中
14、 发现卒中后抑郁的 患者死亡率是无抑郁患者3 5倍 Morris et al 1993 l 470例首次卒中后病人神经后遗症的康复因素多元回归分析 表 明卒中后抑郁对降低病人的ADL是一显著的 独立的因素 Paolucci 1997 l 一个29年的对6676名无卒中成年人的随访研究中 发现抑郁症 状与卒中死亡率增加的危险具有相关性 Ramasubbu 2000 卒中后抑郁对卒中预后的影响 诊断和评价方法 根据中国精神疾病分类方案标准 CCMD 3 自评量表 老年抑郁量表 GDS Zung自评量表 CES D R 检查量表 HDRS 病理心理学综合抑郁量表 CPRSD 建议先用神经行为认知状况
15、检查 NSCE 量表检查 患者是否有完成心理测试的能力 n 在科学文献中已经证明抗抑郁治疗对于卒中 后抑郁是有效的 n 最近证明这些治疗不仅仅是改善病人的情绪 状态 而且促进其卒中后神经功能与智力的 恢复 药物治疗 卒中后抑郁的药物选择 n 三环类 心血管 抗胆碱能不良反应 小剂量 n MAOI 高血压危象 n SSRIs 开始就可以予有效剂量 抗胆碱能副作用小 心脏猝死少 无a2肾上腺素能受体亲和性 无体位性低血压 基线8周后 HAMD评分 帕罗西汀组 22 50 2 5813 12 2 16 安慰剂组 22 15 2 4717 36 2 12 SSS评分 帕罗西汀组 21 46 4 97
16、9 63 4 32 安慰剂组 21 18 5 2014 54 4 76 BI评分 帕罗西汀组 51 67 8 5668 47 6 73 安慰剂组 52 34 8 1260 25 7 24 n 90 SSS 神经功能缺损计分量表 BI 日常生活能力Barthel指数量表 与基线比较P 0 01 与对照组比较P 0 01 余琳玲 程伟进 帕罗西汀治疗老年脑卒中后抑郁及神经功能康复的疗效 心脑血管病防治 2006 6 6 388 9 帕罗西汀有效治疗卒中后抑郁 提高生活质量 90例老年患者 分别接受帕罗西汀和安慰剂治疗 帕罗西汀治疗老年脑卒中后抑郁及神经 功能康复的疗效 结果显示 与安慰剂相比 帕罗西汀显著改善患者症状和日常生活能力 利于神经功能恢复 帕罗西汀有效改善卒中后抑郁 Horvath S Z Karanyi et al 2006 Clinical effectiveness and safety of paroxetine in post stroke depression results from a phase 4 open label multicenter cli
