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1、平安人寿广东分公司 越秀营业区 医疗保险 重疾保险专题医疗保险 重疾保险专题 讲师简介讲师简介 中国平安上海张江后援中心核保部中国平安上海张江后援中心核保部 平安人寿广东分公司越秀营业区平安人寿广东分公司越秀营业区 季学智季学智 毕业于厦门大学临床学系毕业于厦门大学临床学系 医学学士医学学士 亲身经历的岗位亲身经历的岗位 医院医院 医药销售医药销售 核保核保 组训组训 1 1 1 1 社会保险的定义社会保险的定义 指社会通过立法指社会通过立法 采取强制手段对国民收入采取强制手段对国民收入 进行进行分配和再分配分配和再分配 形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金 当劳动者暂时或永久丧失劳动
2、能力以及失去工当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工 作机会时作机会时 能够从社会 国家 获得物质帮助 能够从社会 国家 获得物质帮助 1 2 1 2 社会保险的种类社会保险的种类 社会保险社会保险 养老保险养老保险 医疗保险医疗保险 工伤保险工伤保险 失业保险失业保险 生育保险生育保险 2 1 2 1 医保参保对象医保参保对象 国企国企 事业单位事业单位 集体企业集体企业 外企外企 社会团体社会团体 2 2 2 2 缴费规则缴费规则 帐户设置帐户设置 个人缴费个人缴费单位缴费 单位缴费 社会统筹基金社会统筹基金个人医疗帐户个人医疗帐户 6 2 6 2 本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职
3、工缴费基数总和 2 2 本人缴费基数本人缴费基数 2 2 2 2 缴费规则缴费规则 帐户设置帐户设置 用人单位所缴纳的保险费按照下列用人单位所缴纳的保险费按照下列 不同年龄的比例划入个人医疗帐户中不同年龄的比例划入个人医疗帐户中 35周岁以下 2 满35周岁至45周岁以下 2 5 满45周岁至退休前 3 5 退休人员 5 1 2 2 2 2 缴费规则缴费规则 帐户设置帐户设置 个人医疗帐户个人医疗帐户 个人缴费的全部 单位缴费划入的部分 利息等合法收入 利 息 当年筹集的 按活期存款利率计息 上年结转的 按3个月整存整取 银行存款利率计息 20092009年年8 8月月1 1日有重大改变日有重
4、大改变 2 2 2 2 缴费规则缴费规则 帐户设置帐户设置 个人缴费个人缴费单位缴费 单位缴费 社会统筹基金社会统筹基金个人医疗帐户个人医疗帐户 8 8 本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和 2 2 本人缴费基数本人缴费基数 1 2 3 2 3 医保保障种类医保保障种类 基本医疗保险 重大疾病医疗保险 补充性医疗保险 公务员医疗补助 社会医疗补助 医疗医疗 保障保障 种类种类 强制性强制性 2 4 2 4 医保保障范围医保保障范围 一一 一般疾病门诊费用一般疾病门诊费用 二二 住院的医疗费用住院的医疗费用 三三 门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目的医疗费用 门诊特定项目门诊特定
5、项目 在二 三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗 患以下8类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床 进行治疗 脑血管意外康复期 恶性肿瘤晚期 慢性阻 塞性肺病急性发作 需卧床的骨折 慢性心功能衰竭二级 以上 慢性全身衰竭 在家进行腹膜透析的尿毒症 长 期留置尿管的重度尿路梗阻性疾病 患恶性肿瘤 尿毒症 在指定的医疗机构进行的化学治疗 放射治疗或者透析治疗 在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后 经市医保 中心批准 继续进行门诊的抗排异治疗 患血友病 在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物 治疗 2 5 2 5 医保住院费报销规则医保住院费报销规则 住院总费用 住院总费用 个人自费与自
6、付费用个人自费与自付费用 起付标准起付标准 社保支付比例社保支付比例 社保支付金额社保支付金额 社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式 2 5 2 5 医保住院费报销规则医保住院费报销规则 医疗费用 起付标准 自费 自付 部分 医保比例 社会医疗保险赔付 的部分 2 5 2 5 医保住院费报销规则医保住院费报销规则 自付 起付标准 医院级别级别在职职人员员退休人员员 一级级医院200元200元 二级级医院500元500元 三级级医院800元800元 基本医疗保 险封顶线 100000元 社会统筹基金累计支付的最 高限额 为2010年职工年平 均工资的6倍 10万元 在一个社保年度
7、内统筹基金累计支付的最高 限额额 自付 200000万元 重大疾病医疗补助 最高支付限额 在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额 个人支付比例 按90 比例支付至20万元10 重大疾病医疗补助金支付比例 医院级别 在职人员 退休人员 一级医院 85 90 二级医院 80 85 三级医院 75 80 3 6 3 6 社会医疗保险免赔责任社会医疗保险免赔责任 1 自杀 自残 精神病人除外 2 斗殴 酗酒 吸毒及违法乱纪所致伤害 3 交通事故 意外事故 医疗事故等明确他方责任的 4 工伤 包括其并发症及复发 及生育 5 未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买 6 在国外或香港 澳门
8、特别行政区以及台湾地区进行 治疗的 7 按有关规定不予支付的其他情形 3 1 3 1 医保病人住院花费医保病人住院花费 广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构 参保人医疗费用结算情况参保人医疗费用结算情况 社保定点医疗疗机 构 医院 级别级别 次均住 院 医疗总疗总 费费用 元 次均住 院日 天 个人 支付 率 广东东省人民医院313 9911342 5 中山大学附属肿肿 瘤医院 3级专级专 科医 院 21 81615 48 51 中山大学附属第 一医院 314 65115 44 31 广东东省中医院311 9601543 9 南方医院315 9991545 76 广州医学院荔湾 医院
9、27 60613 29 97 广州市白云区人 民医院 26 68616 31 79 荔湾区第二人民 医院 26 6561729 3 3 1 3 1 医保病人住院花费医保病人住院花费 广州 广州 各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例 三级医院 二级医院 一级医院 平均住院费 14000元 次 人 个人支付45 平均住院费 7000元 次 人 个人支付33 平均住院费 5000元 次 人 个人支付28 3 2 3 2 医保病人入院 出院流程图医保病人入院 出院流程图 持出院通知单 医疗保 险卡办理出院结算 住院治疗 办理住院登记 入院通知单 身份证 医疗保险卡 本市定点医疗机构 出院
10、3 3 3 3 住院治疗的注意事项住院治疗的注意事项 定点医院等级越高 其医疗收费标准也相应越高 住院期间 请提醒医生注意 如使用自费的药品 诊 疗项目 医疗服务设施 须患者签字同意 住院治疗连续时间每超过90天的 须再支付一次起付 标准 精神病 结核病住院治疗连续时间每超过180天 的 须再支付一次起付标准 参保人出院带药 一般不超过7日药量 中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击 世界卫生组织世界卫生组织 WHO WHO 20092009年世界卫生统计年鉴年世界卫生统计年鉴 每每10001000人占有医疗资源对比人占有医疗资源对比 20062006年年非洲非洲 落后国家落后国家 中国中国
11、 欧洲欧洲 发达国家发达国家 医生医生0 20 21 41 43 23 2 护士护士1 11 11 01 07 97 9 病床病床1 01 02 22 26 36 3 卫生部卫生部 20092009年我国卫生事业发展情况简报年我国卫生事业发展情况简报 每千人口执业每千人口执业 助理助理 医师数由医师数由20082008年年1 581 58人增加到人增加到1 621 62人人 每千人口注册护士数由每千人口注册护士数由20082008年年1 251 25人增加到人增加到1 301 30人人 每千人口医院卫生院床位数由每千人口医院卫生院床位数由20082008年年2 832 83张增加到张增加到2
12、962 96张张 中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击 中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击 判断判断1 1 中国医疗资源极度短缺 中国医疗资源极度短缺 千人占有千人占有1 621 62名医生 名医生 1 301 30名护士 名护士 2 962 96张病床 近乎非洲落后国家张病床 近乎非洲落后国家 水平 水平 中国医疗资源增长缓慢 中国医疗资源增长缓慢 3 3年来 千人占有增加年来 千人占有增加0 220 22名医生 名医生 0 300 30名护士 名护士 0 760 76张病床 张病床 中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击 世界卫生组织世界卫生组织 WHO WHO 2009200
13、9年世界卫生统计年鉴年世界卫生统计年鉴 医疗费用支出水平医疗费用支出水平 20062006年年东南亚东南亚 低收入国家低收入国家 中国中国 美洲美洲 高收入国家高收入国家 与与GDPGDP比较比较3 4 3 4 4 6 4 6 12 8 12 8 人均支出 美元 人均支出 美元 313121621626362636 卫生部卫生部 20092009年我国卫生事业发展情况简报年我国卫生事业发展情况简报 20092009年全国卫生总费用预计达年全国卫生总费用预计达16118 816118 8亿元亿元 人均卫生费用人均卫生费用1192 21192 2元 与上年比较 元 与上年比较 增长增长10 9 1
14、0 9 卫生总费用卫生总费用占占GDPGDP比重达比重达4 96 4 96 与上年比较 增长 与上年比较 增长0 13 0 13 中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击 判断判断2 2 中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家 中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家 20062006年美国年美国GDPGDP为中国为中国4 54 5倍 其医疗费占比是中国的倍 其医疗费占比是中国的2 72 7倍 倍 中国医疗费用增加超过收入增加的速度 中国医疗费用增加超过收入增加的速度 20092009年中国年中国GDPGDP增长增长8 8 医疗费用支出增长 医疗费用支出增长10 9 10 9 中国医疗行业现状直击中国医
15、疗行业现状直击 中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击 判断判断3 3 医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨 医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨 药品 材料 检查仪器 手术器械飞速换代 新产品价格飞升 药品 材料 检查仪器 手术器械飞速换代 新产品价格飞升 医药科技企业绑架了中国的医疗行业 医药科技企业绑架了中国的医疗行业 临床医生的学习 进修 会议均被医药科技企业包办 临床医生的学习 进修 会议均被医药科技企业包办 各地医保住院待遇 北京 各地医保住院待遇 上海 各地医保住院待遇 广州 住院要花哪些钱 床位 治疗 检查 药品 护理 营养 误工 可报销 部分报销 部分报销 部分报销 可以解决的
16、问题可以解决的问题 门诊 费用 严重 不足 大病 风险 起付线以 上按规定 需要个人 承担的部 分 起付 线以下 的医疗 费 课堂练习课堂练习 问题问题1 1 被保人某甲 在职职工 投保一份健享人生 被保人某甲 在职职工 投保一份健享人生B B 某次非手术住院 入住当地三级甲等医院 共计花 某次非手术住院 入住当地三级甲等医院 共计花 费费60006000元 其中自费及自付项目元 其中自费及自付项目10001000元 元 问 社保统筹应支付多少 问 社保统筹应支付多少 问 我司应赔付多少 问 我司应赔付多少 答 社保统筹支付 6000 1000 1600 80 2720元 答 我司理赔金 6000 1000 2720 2280元 课堂练习课堂练习 问题问题2 2 被保人某甲 在职职工 投保一份健享人生 被保人某甲 在职职工 投保一份健享人生B B 某 某 次非手术住院 入住当地三级甲等医院 本次住院共花费次非手术住院 入住当地三级甲等医院 本次住院共花费 1000010000元 自费为元 自费为10001000元 元 问 社保统筹应支付多少 问 社保统筹应支付多少 问 我司应赔付多少
