骨质疏松症的影像学诊断程晓光

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1、骨质疏松症的影像学诊断 北京大学积水潭医院放射科程晓光 骨质疏松的定义 Albright 骨质疏松是骨量减少 但剩下的骨是正常的骨 没有定量 缺乏可操作性 Albright F andReifenstein E C Theparathyroidglandsandmetabolicbonedisease TheWilliams WilkinsCo Baltimore 1948 骨质疏松的定义 WHO 骨质疏松是一种全身性骨病 骨量减少和骨的微结构破坏 使骨的脆性增加 易法生骨折 Asystemicskeletaldiseasecharacterizedbylowbonemassandmicroa

2、rchitechturaldeteriorationofbonetissue withaconsequentincreasebonefragilityandsusceptibilitytofracture Anonymous AmJMed1993 94 646 骨质疏松的定义 NIH 骨质疏松是一种全身性骨病 其特点是骨强度减弱 增加骨折的危险性 骨强度是骨密度和骨质量的综合反映 Askeletaldisordercharacterizedbycompromisedbonestrengthpredisposingtoanincreasedriskoffracture Bonestrengthr

3、eflectstheintegrationoftwomainfeatures bonedensityandbonequality NIHconsensusdevelopmentpanel JMA2001 285 785 骨质疏松的定义 临床 有 脆性骨折 即由于轻微外伤 如从站立或更低的高度跌倒 Presenceofa fragility fracture Fractureduetominimaltrauma suchasafterfallfromstandingheightorless 骨质疏松的定义 骨密度 WHO专家组根据白人绝经后妇女骨密度测量数据制定了骨质疏松骨密度定义 T值 2 5

4、SD为骨质疏松 Osteoporosis T值 2 5SD但 1SD为骨量减少 Osteopenia KanisJA Etal JBoneMinerRes1994 9 1137 成人骨结构 成人骨结构 成人骨结构与骨质疏松 骨质疏松的形态表现 微骨痂形成 微骨痂形成 皮质骨松化和骨小梁化 骨质疏松的形态表现 骨小梁结构改变 骨质疏松分类 原发性 绝经性 老年性继发性 全身和局部 附表 继发性骨质疏松病因 内分泌性甲状旁腺机能亢进Cushing综合征糖尿病垂体泌乳素瘤性腺功能减退妊娠或哺乳胃肠及营养性疾病营养不良性骨软化症胃肠切除术后胃肠吸收障碍肝胆疾病静脉营养支持治疗慢性低磷血症肾脏疾病慢性肾

5、功能不全肾小管性酸中毒 药物糖皮质类激素肝素抗惊厥药环孢菌素 甲氨蝶呤甲状腺素肿瘤及血液病恶性骨转移骨髓瘤 巨球蛋白血症淋巴瘤 白血病结缔组织病成骨不全Marfan综合征同型胱氨酸尿症和赖氨酸尿症其他制动 废用 失重氟中毒类风湿关节炎 股骨颈骨折的后果 股骨颈骨折 20 死亡 存活患者 一半有功能障碍 除手术治疗外 骨科医生要掌握一些骨疏松的预防和药物治疗 早期诊断 早期预防 早期治疗 股骨颈骨折典型病例 Colles骨折 68岁妇女 男 48岁 骨质疏松的诊断 与其他疾病的诊断一样 包括 病史 临床表现体检骨密度测量影像检查化验检查鉴别诊断 临床表现 驼背身高变矮腹部突出 急性和慢性疼痛呼吸

6、困难 胃肠道反流和其他消化系统症状抑郁 生活质量降低 病史和体检 脆性骨折史疼痛身高减少驼背呼吸困难胃肠症状抑郁长期活动受限 骨质疏松的影像检查 骨密度检查X线平片CTMRI 骨质疏松的X线平片表现 骨密度减低皮质松化和骨小梁化 注意 X线平片不敏感 X线平片的密度受很多因素的影响要有一定的经验 骨质疏松的病例 骨质疏松的病例 男 43岁 骨质疏松的CT表现 X线平片和MRI X线平片和MRI反映骨密度变化不敏感 椎体骨折的诊断主要依据椎体形态变形 但变形不一定都是骨折 骨质疏松骨折的诊断 股骨颈 髋部 骨折 老年妇女 轻微外伤史 股骨颈骨折典型病例 Colles骨折 68岁妇女 骨质疏松椎体

7、骨折的诊断 Pre existingVertebralFracturesPredictFutureFracturesIndependentofBMD 25timestheriskifthereisahistoryofonevertebralfractureandlowBMD75timestheriskiftherearemultiplevertebralfracturesandlowBMD VertebralFx BMD ImprovedFractureRiskAssessment RossAnnInternMed1991 114 919 Onlyabout25 ofVertebralFrac

8、turesareClinicallyApparent Vertebralfracturesareoftenunrecognized UnrecognizedvertebralfracturesonX ray GehlbachSHetal OsteoporosInt 2000 11 577 582 934womenage60andolder hospitalizedforvariousreasonsChestx raysreviewedforfracture 0 20 40 60 80 100 120 140 Mentionedin Radiologist sReport 52 23 Menti

9、onedinRecord Osteoporosis 17 7 Numberofsubjects VertebralFracturesAreOftenNotRecognizedButAreImportantToDiagnoseBecauseThey PredictfuturefracturesAreassociatedwithincreasedmortalityandmorbidityCanbepreventedwithappropriatetherapy 现有椎体骨折增加再骨折的危险性 FromGenantetal2000 仅做骨密度测量而漏掉椎体骨折 Greenspan JCD2001 一半

10、的脊柱骨折病人用BMD标准不是骨质疏松 仅用BMD将漏掉1 3需要治疗的妇女 椎体骨折半定量法SQ Genant s 简单易行 可用于临床和科研 椎体骨折的影像检查方法 HologicIVA X线平片 LexxosFVA 例1 66岁妇女T值 正常 0 6 Totalhip 0 7 Neck 0 3 Spine 明显椎体骨折 注意与其他骨折鉴别 如果不做脊柱成像 有可能漏掉所有的临床指南都建议该病人需要治疗 71岁女性DXA正位脊柱T值 1 5SD 骨量减少 多发椎体变形需要治疗如果不做脊柱成像 可能漏诊 例2 70岁女性DXA脊柱正位T值 1 0 骨量减少 随访发现骨折危险性增加 需治疗 例

11、3 骨密度测量只能反映身体骨矿含量的多少 并不能就病因作出诊断 一定要结合临床表现 化验和影像检查结果 骨密度减低 除常见于原发骨质疏松外 也见于许多继发性病变 如甲旁亢 肾性骨病 骨软化症 还有转移癌 骨髓瘤等 鉴别诊断非常重要 骨密度增高 可见于石骨症 成骨转移 氟骨症等 也要注意鉴别 鉴别诊断 影像学检查 项目 典型骨疏松骨折病例 F 59 腰背疼两月 典型骨疏松骨折病例 女性 58岁 骨肿瘤病例 北京大学北京积水潭医院 女 57岁 腰疼 腰椎和髋BMD低 女 57岁 腰疼 续 浆细胞性白血病 转移 骨折 男 76岁 8年前做前列腺癌去势手术 现有腰背疼 骨质疏松 骨髓瘤 女 67岁 胸

12、背疼 骨质疏松 骨髓瘤 续 是指一定体积内骨组织有机成分正常 但矿物质含量减少 骨密度减低 以腰椎和骨盆明显 骨小梁和皮质模糊 骨软化 变形 假骨折线 见于佝偻病和成人骨软化 骨软化 男 18岁 骨质疏松的病例 CT扫描与骨质疏松 定量CT QCT 骨折的诊断鉴别诊断 QCT多排CT MindwaysQCT软件 2DQCT Conventional Axialscans3 4thick 10mm slicesGantryisangledtoeachvertebrae 3DVolumetricQCT Helical MS scan20 24thinslices2vertebraGantrynot

13、angled QCT sInherentSpineAdvantage AbletoisolateandmeasuretrabecularboneexclusivelyMostmetabolicallyactiveboneandthefirsttochangeinresponsetotherapyHighestsensitivity Trabecularboneisolated Corticalboneexcluded TheQCTspineadvantageScoliosis TheQCTspineadvantageDJD Osteophyte QCT扫描 所有受试者都做双侧CT扫描 GEPr

14、oFIICT扫描仪 ImageAnalysis公司的QCT体模 扫描范围 髋臼上5mm 小粗隆下缘下5mm 扫描参数 螺旋扫描 3mm厚 螺距 1 120kVp 200mAs 分辨率0 88mm CT图像用DICOM存在CD寄到美国加州大学 旧金山分校UCSF分析 HipQCT 采用TomLang写的软件 形成3D图像 确定感兴趣区ROIs 颈 粗隆和全股骨计算每个ROI的松质骨 皮质骨和综合BMD 面积和体积 Lietal AutomatedregistrationofhipandspineforlongitudinalQCTstudies Integrationwith3Ddensitom

15、etricandstructuralanalysis Bone FromTLang CT比平片敏感发现病变 CT鉴别诊断 换个思路做QCT 做腰椎CT 附加QCT MRI检查与骨质疏松 骨质疏松骨折的诊断主要依据临床表现和影像学检查 X线平片是首选 但对 微骨折 隐性骨折 MRI检查有很大帮助 鉴别骨折是 新鲜 还是 陈旧 椎体成形术应该先做MRI检查 骨质疏松患者往往以腰背痛和关节痛来就诊 MRI检查在确定引起疼痛原因骨质疏松骨折与其他病理骨折的鉴别诊断等方面有非常重要的作用 脊柱外伤 做MRI 1 外伤后有症状 平片阴性 应该做MRI除外出血或软组织损伤 或有基础病变因外伤而加重 2 外伤

16、后 有神经症状 尤其是截瘫时 MRI检查是发现造成这些症状原因的理想的方法 如血肿 脊髓受压 脊髓水肿 脊髓横断等 3 MRI检查是除外病理性骨折的理想检查方法 4 单纯的椎体骨折 又无神经症状 则平片和CT即可 北京大学北京积水潭医院 X线平片和MRI X线平片和MRI反映骨密度变化不敏感 椎体骨折的诊断主要依据椎体形态变形 但变形不一定都是骨折 隐形 骨折和骨挫伤 MRI检查 男 43岁 外伤后2周 左膝疼痛 有无骨折 胫骨平台微骨折 T1WI 压脂 北京大学北京积水潭医院 骨挫伤 不是骨折 需CT核实 关节疼痛 MRI检查 男 26岁 左上肢麻木1天 X线平片阴性 无明确外伤史 北京大学北京积水潭医院 C 无强化 外伤后有无硬膜外出血 MRI检查 1周后血肿有所吸收 北京大学北京积水潭医院 颈椎硬膜外出血 续 肌肉损伤 MRI检查 男 50岁 右大腿内侧肿物 无明显外伤史 外伤后脊髓损伤 MRI检查 女 摔伤腰背疼痛1小时外伤后可以出现脊髓受压 脊髓出血水肿 脊髓不全或完全横断 这些病理过程MRI都能显示 北京大学北京积水潭医院 椎体骨折对脊髓的影响 女 56岁 外伤1天 T8和