临床危象的诊断与救治PPT

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1、前言 l临床危象 即疾病的危急征象 见于临床各科 l危象的识别与救治是危重病急救医学的重要组 成部分 l及时正确地识别各种临床危象 是提高急救水 平和医疗质量的前提 也是减少医疗差错的十 分重要的环节 1 内分泌代谢系统 1 1 垂体危象 l本危象是垂体功能减退症未经系统 正规激素补充治 疗出现的多种代谢紊乱和器官功能失调 是危及生命的 危急重症之一 l诊断要点 垂体功能减退症患者 遇感染 外伤 手术 等应激状态 出现严重的代谢紊乱 低血钠 低血糖 精神症状 精神失常 意识模糊 谵妄 昏迷 l抢救措施 该危象多由低血糖和 或低钠血症引起 强调 迅速纠正低血糖 水电解质紊乱 迅速补充相关缺乏的

2、激素 同时积极控制诱发因素 处理并发症 1 2 甲状腺危象 l简称甲亢危象或称甲状腺风暴 是甲亢病情的急性极度 加重 常危及患者生命 l诊断要点 Graves病 甲状腺毒性腺瘤或多结节性甲 状腺肿患者 突然出现高热 39 大汗淋漓 心 动过速 160次 min 频繁呕吐及腹泻 焦虑 震 颤 谵语 昏迷 l抢救措施 快速抑制甲状腺素的合成和分泌 予以抗甲 状腺药 碘剂 迅速降低循环血中甲状腺素水平 血浆 置换 透析 降低周围组织对甲状腺素的反应 2肾上 腺素能阻断剂 利血平或胍乙啶 保护重要脏器 防治 功能衰竭 予以退热剂 糖皮质激素或人工冬眠 1 3 甲状腺功能减退危象 l简称甲减危象 又称粘

3、液性水肿性昏迷 是甲状 腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态 往 往威胁患者生命 l诊断要点 甲减患者 突然出现精神异常 定向力 障碍 精神错乱 意识模糊 嗜睡昏迷 绝 对低体温 3 75 mmol L 碱性磷酸酶及甲状旁 腺素增高 l抢救措施 力争在24 48 h内将血钙降至0 7 2 2 mmol L 具体 措施为促进钙的排泄 予以呋塞米 依地酸二钠或透析 抑制骨 钙吸收 予以光辉霉素 降钙素 糖皮质激素 纠正水电解质酸 碱平衡紊乱 补充生理盐水及钾 镁 磷 l 低血钙危象 诊断要点主要为神经肌肉兴奋 性增高 l特征性的表现是发作性阵发性手足搐搦 严重 者全身痉挛 喉头和支气管痉挛 惊厥

4、癫样 抽搐见于部分患者 Chvostek征和Trousscau 征阳性 血清钙 40 严重脱水 少尿无尿 心动过速 160次 min 心律失常 虚 脱休克 呕吐腹泻 严重腹痛 烦躁不安 意识障碍 实验室检查 三低 低血糖 低血钠 低皮质醇 两 高 高血钾 高尿素氮 和外周血嗜酸性粒细胞增高 0 3 109 L l抢救措施 即刻静脉滴注氢化可的松 纠正糖及水 电 解质 酸碱平衡紊乱 1 6 嗜铬细胞瘤危象 l亦称儿茶酚胺危象 是由于嗜铬细胞肿瘤突然释放大量儿茶酚胺 入血 或儿茶酚胺分泌突然减少 停止 而引起严重的血压和代谢 紊乱 l诊断要点 本病表现变化多端 但多有下列征象 发作时血压急剧升 高

5、 249 300 180 210 mm Hg 高血压与低血压休克交替 代谢 紊乱 血糖升高 糖耐量减退 尿糖阳性 基础代谢率升高40 以 上 实验室检查 24 h尿VMA 儿茶酚胺 血浆游离儿茶酚胺升高 可乐定试验 酚妥拉明阻滞试验阳性 影像学检查发现肿瘤 l抢救措施 立即静脉滴注酚妥拉明 控制血压 补充血容量 对症处理 择期手术切除肿瘤 1 7 糖尿病危象 l糖尿病未及时诊断或控制不理想 在应激情况下 发生酮症酸中毒 高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 即糖尿病危象 l诊断要点 l 酮症酸中毒为糖尿病患者出现口渴加重 多饮多尿 恶心呕吐 烦躁不安 意识障碍 血糖16 7 33 3 mmol L 血酮体

6、升 高 尿酮体强阳性 代谢性酸中毒 l高渗性昏迷 严重脱水 皮肤干燥 眼球凹陷 血压下降 意识障 碍 嗜睡昏迷 血糖 33 3 mmol L 血Na 145mmol L BUN及Cr升高 血浆渗透压 320 mmol L 乳酸性酸中毒 意识障 碍 谵妄昏迷 血pH值 5 mmol L 阴离子间隙 18 mmol L l抢救措施 抢救酮症酸中毒 高渗性昏迷及HC 的根本措施是迅速补充胰岛素 l目前国内外均主张小剂量胰岛素疗法 即5个 5 原则 正规胰岛素50 U加入500 ml生理盐水中 以每小时50 ml的速度持续滴注 相当于5 U h 使血糖稳定下降 一般下降速度为5 mmol h 纠 正水

7、电解质酸碱平衡紊乱 l乳酸性酸中毒 病因治疗 纠酸 1 8 低血糖危象 l系多种病因引起的血糖浓度急速下降 而造成 广泛的神经系统受损的内科急症 l诊断要点 存在低血糖危险因素的患者 突然出 现交感神经系统过度兴奋症状 冷汗 心悸 饥饿感 面色苍白 手颤 脑功能障碍 视物 模糊 躁动不安 意识障碍 癫发作 偏瘫失 语 昏迷 血糖 2 8 mmol L l抢救措施 立即静脉滴注葡萄糖 必要时应用甘 露醇和糖皮质激素 1 9 低血钾危象 l系各种原因所造成的血钾严重降低 l诊断要点 肌无力 腱反射下降 血钾 200mg d 的患者 可自发地发生或 由体力活动 麻醉或化疗等诱发 l诊断要点 类癌患者

8、突然出现严重而普遍的皮肤潮红 常持续数小 时至数日 腹泻可明显加重并伴有腹痛 中枢神经系统症状常见 自 轻度头晕 眩晕至嗜睡和深度昏迷 常有心血管异常表现 如心动 过速 心律紊乱 高血压或严重低血压 血52羟色胺 52HT 和 尿52H IAA 明显增高 激发试验阳性 影像学和核素显像检查有 助于发现肿瘤 l抢救措施 发现肿瘤者应积极手术 内科治疗可应用生长抑素及类 似物 血清素拮抗剂等 2 神经系统 2 1 颅高压危象 l又称脑疝危象 因各种病因引起颅内压急剧增高 导致 病情加重 出现脑疝而危及生命的状态 l诊断要点 颅高压三联征 头痛 呕吐和视乳头水肿 外展神经麻痹与复视 意识障碍 抽搐

9、去大脑强直 发作 生命指征改变 血压升高 脉搏缓慢 呼吸深而 慢 瞳孔不整 脑脊液压力 200 mm H2O l抢救措施 积极病因治疗 迅速降颅压 一旦出现脑疝 立 即静脉快速滴注或注射脱水剂 必要时手术减压 2 2 重症肌无力危象 l为重症肌无力患者病情加重 急骤发生呼吸肌 无力 出现呼吸麻痹 以至不能维持换气功能的 危急征象 l分三种类型 l肌无力危象 l胆碱能危象 l反拗危象 l诊断要点 l肌无力危象 为抗胆碱酯酶药物剂量不足 疾病控制不 理想 继续进展 肌无力症状突出 注射新斯的明或腾喜 龙后症状可缓解 l胆碱能危象 系抗胆碱酯酶药物过量造成 常有短时间 内应用过量抗胆碱酯酶药物史 除

10、肌无力症状外 尚有 胆碱能中毒症状 瞳孔缩小 出汗 肉跳 流口水 腹 痛或腹泻 用阿托品后症状可好转 而用腾喜龙后症状 加重或无变化 l反拗危象 又称无反应性危象 患者病情突然加重 抗 胆碱酯酶药物失效 原因不明 应用新斯的明 腾喜龙 阿托品均无效 l抢救措施 保持呼吸道通畅 适时气管插管正压 呼吸 l干涸疗法 即在气管插管正压给氧控制呼吸的 条件下 立即停用一切抗胆碱酯酶药 l大剂量激素疗法 l血浆置换疗法 l控制感染消除诱因 2 3 少动危象 l为帕金森病患者出现的一种严重运动障碍 表 现为长时间不能动 可能由于纹状体多巴胺释 放耗竭所致 l治疗主要是给予足量的多巴胺制剂 2 4 动眼危象

11、 l是肌张力障碍的一种类型 多见于脑炎后震颤 麻痹患者和抗精神病药物治疗过程中 是一种 发作性两眼向上或向一侧窜动的不自主眼肌痉 挛动作 少数患者尚可出现调节辐辏障碍 垂直 性 向上 向下 凝视麻痹等 个别脑炎后患者尚 可出现发作性眼睑痉挛 l治疗措施为及时应用足量抗胆碱药和补充多巴 胺 3 血液系统 3 1 溶血危象 l是某些诱因使慢性溶血性疾病患者的红细胞大量破坏 的一种临床危急状况 l诊断要点 有慢性溶血病史的患者 突发寒战高热 腰 背疼痛 少尿无尿 出血倾向 贫血加重 黄疸加深 血压下降 肝脾明显肿大 实验室检查提示 红细胞 破坏增加 血红蛋白代谢产物增加 血浆血红蛋白含量 增加 红细

12、胞寿命缩短 红细胞系代偿性增生 l抢救措施 立即应用糖皮质激素 输血 防治肾功能衰 竭 尽早应用甘露醇 呋塞米 去除病因及诱因 3 2 出血危象 l是指由于血管因素 血小板量或质的异常及血液凝固障碍等引起 的 来势迅猛的大出血或出血不止 发生休克 昏迷而危及生命 的现象 l诊断要点 原有出凝血功能障碍的患者 突然出现持续性出血 皮肤 粘膜 关节 内脏或轻微外伤手术后出血不止 l实验室检查 常规项目 血小板计数及出 凝血时间和血块收缩时 间 毛细血管脆性试验 异常 凝血因子初筛试验异常 l抢救措施 血管因素所致的出血应立即局部止血 予以降低毛细 血管脆性药物 血小板因素所致的出血 予以糖皮质激素

13、 输血小 板 凝血因子缺乏所致的出血则应补充所缺少的凝血因子 3 3 血小板危象 l是指患者血小板数量发生急剧改变 正常3倍 即 750 109 L 和 或血小板功能显著异常时 出现自发的严重出血 危及生命 l诊断要点 原有血小板数量和 或质量异常的患者 意外地 自发地 出现皮下及粘膜出血 胃肠道 呼吸道 泌尿生殖道或外伤手术 后出血不止 严重者肾上腺皮质 颅内亦可出血 l实验室检查 血小板显著减少 毛细血管脆性试验阳性 出血时 间延长 血小板粘附试验及血小板聚集试验异常 血块退缩不良 l抢救措施 在积极治疗原发病的基础上 立即输新鲜血和 或血小板 悬液 应用糖皮质激素或免疫抑制剂 止血剂 必

14、要时行脾切除术 3 4 再生障碍危象 l由于某些原因导致造血功能突然停滞 贫血迅 速加重 l诊断要点 突然出现的贫血和乏力加剧 并有发 热 恶心呕吐 面色苍白 软弱 脉搏加快 血压下降 实验室检查见贫血 全血细胞减少 骨髓象红系细胞成熟障碍 l抢救措施 积极控制感染 立即停用可疑药物 适 当输血 补充叶酸和复方维生素B 病情严重者 可给予造血细胞生长因子 3 5 巨幼细胞危象 l为遗传性球型红细胞增多症和镰状细胞综合征 又称血红蛋白S病 HS 的一种特殊表现 系 HS患者骨髓代偿性造血旺盛 饮食中摄人的 叶酸不能满足红系造血的需要所致 l诊断要点 HS患者迅速出现大细胞性贫血 骨 髓幼红细胞明

15、显增多 血清叶酸减少 l抢救措施 在积极治疗HS的前提下 补充足够的 叶酸 3 6 原始粒细胞危象 l是慢性粒细胞白血病急变的一种类型 l诊断要点 慢性粒细胞白血病患者病情剧变 骨 髓和血液中出现大量的原始粒细胞 原始粒细 胞 早幼粒细胞 90 l抢救措施 按急性白血病处理 3 7 镰状细胞危象 l镰状细胞综合征患者病情突然加重 危及生命 l诊断要点 患者出现血管梗塞 脾梗塞 再生 障碍危象 巨幼细胞危象 溶血危象时 应考 虑本危象的发生 l抢救措施 根据危象的类型采取不同的救治方 法 4 其他 4 1 高血压危象 l患者短期内血压急剧明显升高 威胁靶器官功能 产生 严重并发症而危及生命 l诊

16、断要点 患者血压突然明显升高达250 130 mm Hg 1 mm Hg 0 133 kPa 伴剧烈头痛 眩晕恶心 胸闷心悸 视力模糊 口干出汗 手足发抖 可有靶器 官受损 急性心肌缺血 急性左心衰竭 急性肾功能 衰竭 高血压脑病 急性脑卒中 l抢救措施 静脉给予降压药 使血压迅速下降 血压控制 目标为160 100 mm Hg 保护靶器官 处理器官功能障 碍 4 2 过高热危象 l过高的体温未得到及时处理 使脑 心 肾等重要器官 功能严重受损 l诊断要点 体温 40 6 出现抽搐 昏迷 休克 出 血 呼吸和肾功能衰竭 l抢救措施 降温 物理降温 冰水浴 应用冰帽冰袋冰毯 l药物降温 消炎痛 糖皮质激素 人工冬眠 穴位针刺 镇静止痉 予以安定 巴比妥 纠正水电解质酸碱平衡 紊乱 4 3 狼疮危象 l狼疮危象是指系统性红斑狼疮出现严重的系统损害而 危及生命的状况 l诊断要点 系统性红斑狼疮患者出现急进性狼疮性肾炎 严重中枢神经系统损害 严重心脏损害 严重狼疮 性肝炎 严重狼疮性肺炎 严重的血管炎 溶血性贫 血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症等 均应考虑到 已发生狼疮危象 l抢救措施 甲基