妊娠期甲状腺功能亢进症综述

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1、妊娠期甲状腺功能亢进症综述 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症 内分泌学分会 围产医学分会 指南推荐级别介绍 强度分级级推荐强度涵义义 A 强力推荐 证据肯定 能够改善健康的结局 利大于弊 B 推荐 有很好证据 能够改善健康的结局 利 大于弊 C 不做推荐或者不作为常规推荐 有很好证据 能够改善健康的结局 但是利弊接近均等 D 反对推荐 因为证据不够有力或者对于健康结 局弊大于利 I 缺乏证据 或者证据质量差 或者证据自相矛 盾 无法确定对健康结局的利弊 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和

2、新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 妊娠期甲状腺毒症的患病率 p妊娠期甲状腺毒症的患病率为1 u临床甲亢占0 4 u亚临床甲亢占0 6 妊娠期甲状腺毒症的病因 Graves病占85 1 Krassas GE et al Endocr Rev 2010 31 702 755 2 Goodwin TM et al Am J Obstet Gynecol 1992 167 648 652 p妊娠期甲状腺毒症的病因如

3、下图所示1 2 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 妊娠期甲状腺毒症的诊断 推荐7 1 p孕早期血清TSH 0 1mIU L 提示存在甲状腺毒症的 可能 p应当进一步测定FT4 TT3和TRAb TPOAb p但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查 更不能 做131碘治疗 推荐级别 A SGH的诊断标准 推荐7 2 血清TSH妊娠特异参考值上限 排除 妊娠甲亢综合症 SGH 后 甲亢诊断可以成立 推荐级别 A 中国指南推荐的参考值 试剂公司 孕早期孕中

4、期孕晚期方法 TSH mIU L DPC 10 13 3 930 26 3 500 42 3 85化学发光免疫分析法 Abbott 20 03 3 60 27 3 80 28 5 07化学发光免疫分析法 Roche 20 05 5 170 39 5 220 6 6 84电化学免疫分析测定法 Bayer 30 03 4 510 05 4 500 47 4 54化学发光免疫分析法 FT4 pmol L DPC 112 00 23 3411 20 21 469 80 18 20化学发光免疫分析法 Abbott 211 49 18 849 74 17 159 63 18 33化学发光免疫分析法 Roc

5、he 212 91 22 359 81 17 269 12 15 71电化学免疫分析测定法 Bayer 311 80 21 0010 6 17 609 20 16 70化学发光免疫分析法 1 李佳 等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 605 6082 罗军 等 中华围产医学杂志 待发表 3 YanY et al Clinical Endocrinology 2011 74 2 262 269 妊娠甲亢综合征的诊断标准 1 症状与体征 症状与体征如下 SGH临床特点是8 10周发病 p心悸 休息时心率超过100次 分 p食欲好 进食很多的情况下 孕妇体重不能按孕周 增加 p腹泻 p脉压 50

6、mmHg p怕热多汗 皮肤潮红 皮温升高 妊娠甲亢综合征的诊断标准 2 实验室检查 妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准 p血清FT4和TT4升高 血清TSH降低或者不能测及 甲状腺自身抗体阴性 检查项目正常妇女孕妇SGH BMR 30 TT4 nmol L 64 167轻度增高明显增高 TT3 nmol L 1 8 2 9轻度增高明显增高 TBG mg L 13 34轻度增高明显增高 FT3 pmol L 2 2 6 8轻度增高明显增高 FT4 pmol L 10 3 25 8轻度增高明显增高 TSH mU L 2 20正常明显降低 妊娠甲亢综合征的诊断标准 3 与妊娠剧吐的关系密切 Nieb

7、yl JR N Engl J Med 2010 363 1544 1550 pSGH与妊娠剧吐 Hyperemesis Gravidarum 相关 30 60 的妊娠剧吐者发生SGH 妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心 呕吐 体重下降5 以上 伴有脱水和酮症 血清hCG水平升高 发病率0 5 10 1000 妊娠甲亢综合征的诊断标准 4 与GD的鉴别诊断 pSGH需要与Graves病甲亢鉴别 后者常伴有眼征 TRAb TPOAb等甲状腺自身抗体阳性 小 结 p实验室检查是诊断SGH的重要手段 TSH和FT4是重要指 标 pSGH与妊娠剧吐的发生密切相关 p与Graves病鉴别诊断的主要依据

8、为症状和甲状腺自身抗体 的性质 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 妊娠甲亢综合征的治疗 推荐7 3 妊娠甲亢综合症 SGH 与胎盘分泌过量的hCG有关 治疗以支持疗法为主 纠正脱水和电解质紊乱 不主张 给予抗甲状腺药物治疗 推荐级别 A 妊娠期甲亢的治疗以对症治疗为主 p治疗原则 控制甲亢发展 对症治疗 确保胎儿正常发育 安渡妊娠及分娩期 pSGH的对症治疗 u妊娠剧吐需要控制呕吐 纠正脱水 维持水电解质平衡 u不主张给予ATD治疗 因为一般在妊娠14

9、18周 血清甲状腺激 素可以恢复至正常 p当SGH与Graves甲亢鉴别困难时 可以短期使用ATD 如PTU pGraves病甲亢不易缓解 需要ATD进一步治疗 Bouillon R et al Am J Obstet Gynecol 1982 143 922 926 指南推荐 已患甲亢的妇女怀孕 推荐7 4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕 131 碘治疗的甲亢患者至少需要6各月后怀孕 推荐级别 A Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1 131碘消甲治疗前48小时 需要做妊娠试验 核实是否怀孕 以避免131碘对胎儿的辐射作用 患者TRAb高滴度 计划在两年内怀孕者 应当

10、选择甲状 腺手术切除 因应用131碘治疗后 TRAb保持高滴度持续 数月之久 影响胎儿的质量 2 甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕 这个阶段 接受L T4的替代治疗 使血清TSH维持在0 3 2 5mIU L水 平 3 Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗 Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009 160 1 8 Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1 MMI有致胎儿畸形的危险 所以怀孕前要停用 MMI 改换PTU 妊娠早期优先选用PTU 甲巯咪唑 MMI 和丙基硫氧嘧啶 PTU 对母 亲和胎儿都有风险 2 妊娠早期过后 再

11、改换为MMI 避免PTU的肝脏 毒性发生 3 Graves病患者选择ATD治疗 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关 p甲状腺毒症控制不良与流产 妊娠高血压 早产 低体重 儿 宫内生长限制 死产 胎儿在分娩时死亡 甲状腺 危象及孕妇充血性心衰相关1 3 1 Papendieck P et al J Pediatr Endocrinol Metab 2009 22 547 553 2 Phoojaroenchanachai M et al Clin Endocrinol Oxf 2001 54 365 370 3 Sheffi eld JS et al Am J Obstet Gynecol

12、 2004 190 211 217 控制妊娠期甲亢的药物选择 推荐7 5 p控制妊娠期甲亢 T1期优先选择PTU MMI为二线选择 pT2 T3 期优先选择MMI 推荐级别 I 推荐7 6 控制妊娠期甲亢 不推荐ATD与L T4联合用药 因为这样 会增加ATD的治疗剂量 导致胎儿出现甲减 推荐级别 D 控制妊娠期发生的甲亢 如何选择PTU和MMI p常用的抗甲状腺药物 ATD 有两种 MMI和PTU uMMI可致胎儿发育畸形1 uPTU可能引起肝脏损害2 p在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU 避免使用MMI 除 妊娠初期外 优先选择MMI 1 Clementi M et al J Clin En

13、docrinol Metab 2010 95 E337 41 2 Bahn RS et al Thyroid 2009 19 673 674 妊娠期甲亢的控制目标 推荐7 7 p妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4 p控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上 限 推荐级别 B 推荐7 8 应用ATD治疗的妇女 FT4和TSH应当1次 2 6周进行监测 推荐级别 B 妊娠期甲亢控制的监测指标 p孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标 因为血清TSH 在妊娠期间几乎测不到 p治疗起始阶段每2 4周监测一次TSH和FT4 达到目标值后 1次 4 6周1 p不推荐血清TT3作为监测指标

14、因为有文献报道母体TT3 达到正常时 胎儿的TSH已经升高2 但T3型甲状腺毒症 的孕妇除外 1 Momotani N et al N Engl J Med 1986 315 24 28 2 Ochoa Maya MR et al Thyroid 1999 9 1111 1114 使用最小剂量的ATD实现控制目标 p抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障 为了避免对胎儿的不良影响 应当 使用最小剂量的ATD实现其控制目标 p从自然病程看 Graves病甲亢在妊娠早期可能加重 此后逐渐改善 u妊娠中 后期可以减少ATD剂量 在妊娠晚期有20 30 患者可停 用ATD1 u但伴有高水平TRAb的孕妇除外 这

15、些病例中ATD需持续应用直到 分娩 pGraves病症状加重经常发生在分娩后2 1 Hamburger JI Thyroid 1992 2 219 224 2 Amino N et al J Clin Endocrinol Metab 1982 55 108 112 妊娠期甲亢的手术选择 推荐7 9 妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢 如果确实需要 甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期 推荐级别 A 妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间 p妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症 u对ATD过敏 u需要大剂量ATD才能控制甲亢 u患者不依从ATD治疗 p如果确定手术 妊娠中期是最佳时间 u手术

16、时测定孕妇TRAb滴度 以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1 u推荐应用 受体阻断剂和短期碘化钾溶液 50 100mg 天 行术前准备2 1 Laurberg P et al Eur J Endocrinol 1998 139 584 586 2 Momotani N et al J Clin Endocrinol Metab 1992 75 738 744 小 结 p药物选择 妊娠早期优先选择PTU治疗 妊娠中 晚期 优先选择MMI治疗 p孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标 应当使用最 小剂量的ATD实现其控制目标 p如有手术需要 最佳手术时间是T2期的后半期 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 孕妇TRAb滴度的意义 推荐7 10 如果患有Graves病甲亢 或者既往有Graves病 病史 应当在妊娠22 24周测定血清TRAb 此时 的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助 推荐级别 B 孕妇TRAb滴度的意义 1 TRAb滴度