姚尚龙静脉麻醉的wtt

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1、 武汉协和医院 姚尚龙教授 的 进 展 静脉麻醉 生理状态稳定 镇痛 镇静 肌松 麻醉的要素 意识消失 无术中知晓 满足手术要求 一定程度上抑制生理反射 01 无痛 舒适 现代麻醉学的诞生 02 1846年 Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉 标志着现代麻醉学的诞生 静 脉 麻 醉 定义 将药物经静脉注入 通过血液循环作 用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法 静脉麻醉的特点 优势 1 对手术室环境无污染 2 适用于气道手术 3 诱导平稳 迅速 4 对呼吸道无刺激 5 体外循环转流期间 6 术中镇静深度易于调控 苏醒可预测 7 药物无爆炸性 8 可以避免某些吸入药的毒性

2、 不足 1 不如吸入麻醉方便 可调性差 2 药物需经肝脏代谢 肾脏排泄 而吸入麻 醉可直接以原形呼出 3 可控制性不如吸入麻醉 4 无法连续监测血药浓度 5 单一麻醉药不能满足全麻需要 需几种麻 醉药物联合使用 5 静脉麻醉的发展简史 1655 Johann Sigmund 德国 1623 1688 将鸦片静脉注射 产生意识消失 1864 Pierre Cypien Ore 波尔多 1828 1891 将水合氯醛用于破伤风患者 1872 Adolf v Baeyer 德国慕尼黑 1835 1917 合成了巴比妥酸 但未发现镇痛作用 1903 Emil Fisher 德国1852 1918 和

3、Joseph Friederich von Mering 德国1849 1908 合成巴比妥酸盐 发现其具有催眠作用 1913 H Noel 和 Henry Suottar 1875 1964 将三聚乙醛 Paraldehyde副醛 用于静脉注射 1916 吗啡及东莨菪碱用于治疗失眠 1924 吗啡及东莨菪碱用于治疗失眠 Helmut Weese 德国药理学教授1897 1954 用环己烯巴比妥 Hexobarbitone 进行麻醉 使静脉麻醉得以普及 因此 Helmut Weese被称为静脉麻醉之父 1934 6月18日 3月24日Lundy 美国 及 Waters 美国 将硫喷妥钠用于临床

4、 1945 Ernest Henry Volwiler及Donalee Tabern 合成硫喷妥钠 1957 Torsten Gordh 首先描述留置针头用于多次注射 1977 Stoelting首先应用美索比妥 丙泊酚首个临床试验公布 丙泊酚用于临床 1929 Martin Kirschner 1879 1942 静脉应用三溴乙醇 bromethol 19321986 静脉麻醉的发展简史 水合氯醛 环己巴比妥钠 硫喷妥钠 普尔安 羟丁酸钠 吗啡 芬太尼 丙泊酚 明醇酮 咪唑安定 舒芬太尼 瑞芬太尼 氯胺酮 依托咪脂 年份 氟哌利多 地西泮 王双燕 全凭静脉麻醉临床用药新进展 实用药物与临床

5、2005 8 5 3 6 静脉麻醉药的发展简史 推陈出新 优胜劣汰的历史 有许多药物在发展中被淘汰 1955年的羟孕二酮 Hydroxydione 1956年的Propanidid 1971年的Alphadolone等 有一些药物一直使用至今 如硫喷妥钠 美索比妥等 一些新药不断产生 如丙泊酚 显示出良好的应用前景 镇静药的发展史 1999 1977 1976 1972 右美托咪定 丙泊酚 咪达唑仑 依托咪酯 镇痛药的发展史 德国 Sertuener 分离出催眠素 soporific principle 并于1817年命名 为吗啡 morphine 合成芬太尼 4 苯胺六氢哌啶 4 anili

6、nopiperidine 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 1806 1960 1974 1976 1996 肌松药的发展史 1996顺式阿曲库铵 1990s 哌库溴铵 杜什库铵 长效 美维库铵 超短效 罗库溴铵 中时效 起效快 1980s 阿曲库铵 维库溴铵 1967潘库溴铵 1960s 加拉碘铵 双甲基筒箭毒 Alcuronium 1952琥珀胆碱 1954 Beecher 报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6倍 1943 Cullen 发表了131例临床应用筒箭毒的报告 1942筒箭毒用于临床 1937 Dale 证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩 1866 Bernard 证明箭毒作

7、用于运动神经系统 1811 Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死 1516 Peter Martyr d Anghera 记载了箭毒 静脉麻醉的药理学进展 相关观念的更新 常规理念 t1 2 half time 半衰期 新概念 t1 2CS context sensitive half time 持续静脉输注敏感半衰期 时量相关半衰期 输注即时半衰期 13 全自动麻醉技术 全凭静脉麻醉 TIVA 靶控输注麻醉 TCI 闭环控制麻醉 CLAN 静脉麻醉的变革 TIVA 给药技术的发展史 18311665 2004 1997 1870 1982 CATIA System Future

8、 TIVA里程碑药物的展示 丙泊酚03 神经外科手术 日间手术 脊柱侧弯手术 胸科手术 头颈 颅面 颈动脉手术 镇静 丙泊酚TIVA 应用 17 抑制呕吐 抑制炎症 自由基清除 器官保护 镇痛 丙泊酚TIVA 特性 18 丙泊酚TIVA降低了术后72h恶心与呕吐发生率 住院病人 降低 15 from 61 to 46 P 0 001 出院病人 降低 18 from 46 to 28 P 0 001 丙泊酚TIVA抑制炎症 与抗氧化剂 维生素E相似 抗炎 抑制炎症因子TNF Il IL6的释放 体内或体外实验表明丙泊酚对NK细胞功能无影响 丙泊酚对健康人淋巴系统无影响 抑制ICU患者B淋巴细胞

9、增加Th1 Th2比例 可能对免疫功能不全患者有利 TakaonoM et al Acta Anaesthesiol Scand 46 176 179 Mikawa K et al Anaesthesia and Analgesia 87 695 700 Pirttinkangas CO ICM 19 299 302 氧自由基2 2 azino bis 3 ethylbenzothiazoline 6 sulfonic acid ABTS 被 用来研究氧自由基清除动力学 丙泊酚的氧自由基清除活性被认为是快速和稳定的动态过程 21 Jacobson CJ et al The Influence

10、of Propofol Versus Sevoflurane Anesthesia on Outcome in 10 535 Cardiac Surgical Procedures J Cardiothorac Vasc Anesth 2007 Oct 21 5 664 71 l 对于心脏外科手术患者 丙泊酚组与七氟醚组相比 30天住院死亡率 显著降低 P 0 03 l 对于丙泊酚组 由感染 肺部或肾脏原因导致的30天住院死亡率显著 降低 P 0 004 l 原因 可能是丙泊酚抗氧化作用 丙泊酚心肌保护 抗氧化机制 丙泊酚预处理降低肾脏缺血再灌注损 伤 KATP通道调控 丙泊酚预处理降低小肠缺

11、血再灌注损 伤 抗氧化机制 Fundam Clin Pharmacol 2011 Jun 22 丙泊酚肝脏保护 抗氧化机制 丙泊酚 疼痛评分降低 术后吗啡 用量减少 vs 异氟醚 单次 重复 静脉输注 持续静脉 输注 靶浓度控制 输注 BIS闭环 靶控输注 三通道闭环控制系 统 人工智能麻醉 机 丙泊酚给药方式的进展 27 靶控输注 TCI 的发展史 60年代80年代90年代目前 1968年 Kruger Thiemer提出二室模 型的BET 1980年 Schwilder报告 使用于二室模型的药物 1983年 Schutter采用 BET方法以计算机辅助给 药进行全静脉麻醉 1985年 Al

12、vis设计了较 为完整的微机控制输液泵 系统 并将靶控三室模型 的药物技术用于冠脉手术 麻醉的诱导与维持 1988年 Shafer改进了 数学计算模式 使软件更 加简单和易操作 1990年 Diprifusor 研制成功 1997年 统一名称为 TCI靶控输注 BIS 双 三闭环靶控 输注系统 靶 控 输 注 TCI 基础知识 获取药代学参数 软件决定药物在体内的分布和排泄 TCI泵通过这些参数估计血药浓度 麻醉医生据情决定血药浓度 TCI泵自动决定负荷量和注药速率 TCI的应用优势 麻醉诱导更加平稳 麻醉深度易于调节 麻醉维持过程平稳 预测病人清醒时间 TCI 的局限性 仅限于丙泊酚 瑞芬太

13、尼药物 TCI的药代动力学模型来自样本 目前的TCI设计未考虑特殊群体 效应室靶控输注与血浆靶控输注 起效时间的比较 靶浓度的比较 30 30 MARSH Gepts 三室模型 70kg 4 g kg2 g kg SCHNIDER pV1 V3不变 K13 K31不变 pV2 与年龄相关 年龄大 V2小 pK12 K21与年龄相关 p仅K10与体重相关 但与年龄无关 Schnider effect control Marsh blood control 33 两种TCI模式的小结 Schnider 推荐Ce 推荐用于老弱患者 Marsh 推荐Cp 但修正Marsh较好 与年龄无关 对绝大多数患

14、者 体重正常 轻度肥胖 两个模型和两种实施方 式 Cp or Ce 差别不大 熟悉的是最好的 理解的是最安全的 传统开环 TCI open loop TCI Vc V2V1 药代动力学模型 病人 病人信息 监测 指标 应激反应 医生 选择用药模式和靶浓度 靶控输注系统 内含药代学程 序的微处理器 BIS闭环 TCI BIS closed loop TCI 36 结论 在全麻诱导与维持过程中 丙泊酚BIS 闭环靶控输注系统的应用优于传统 丙泊酚手控给药方式 是安全 可靠的 大大减少了麻醉医师的工作负荷 37 结论 与传统手控给予麻醉药物相比 丙泊 酚BIS 闭环系统能够提供更加精准 平稳 的麻醉

15、药物释放过程 节约麻醉药物用量 患者循环波动更小 38 结论 真正的闭环控制系统 需要综合分析人体所有机能 呼吸 疼痛 体 温 循环等 通过极其复杂地软件设计与反复验证 方可实现 瑞芬太尼 19901996199719982003 成功研制 德国首次上市 欧美上市 用于心脏手术 中国首次上市 临床应用领域 各类全麻手术的维持 门诊短小手术的诱导与维持 术后镇痛 特殊人群中的麻醉镇痛 40 瑞芬太尼 l 镇痛效应 激动阿片受体产生镇痛作用 直接作用于脊髓后角 抑制疼痛的发生 激活脑干部位疼痛上行传导通路 作用大脑皮质 改变对疼痛的情绪反应 l 麻醉作用 复合麻醉剂或镇痛剂产生麻醉作用 降低 吸入

16、麻醉剂的MAC 41 吗吗啡哌哌替啶啶芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼 作用强度比 10 1 75 125 5 10倍芬太尼 134 与芬太尼相近 作用维维持时时 间间 约约 4 h 2 3 h 约约 30 min 起效7 8min 约约 60 min 起效1 3 3min 3 10 min 灭灭活途径 肝内代谢谢60 70 原形尿排 10 肝内代谢谢90 原形尿排5 10 肝内代谢谢 原形尿排 8 肝内代谢谢 原形尿排 1 肌肉 红细红细 胞和 其他非特异性酯酯 酶 迅速分解 代谢产谢产 物活 性 弱 有肾肾毒性 1 2原形 有中枢毒性 1 10原形 1 10原形 0 1 0 3 原形 瑞芬太尼 120240360480600 30 60 90 120 苏芬太尼 芬太尼 输注时间 min 瑞芬太尼 0 阿芬太尼 150 血浆浓度下降50 的时间 min 214位女性接受乳腺癌手术 瑞芬太尼TCI 1 4 ng ml 分为高浓度组 低浓度组 复合分组 七氟醚 丙泊酚 瑞芬太尼引起的痛觉过敏主要发生在瑞芬太尼高浓度输注复合七氟醚麻醉 组 复合丙泊酚麻醉组并不发生术后痛觉过敏 瑞芬太尼复合丙泊酚静脉