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1、 糖尿病 DM 周围神经病及防治 上海第二医科大学瑞金医院神经内科 刘建荣 一 概述 vDM患病率 3 2 v20 75岁 5 4 v神经系统损害有症状者 4 5 v神经电生理检查和神经活检 周围神经病变者 47 91 二 病因和发病机理 1 缺血学说 微血管病变 神经缺血缺氧 v 神经滋养血管 小动脉和毛细血管病变 w 基底膜增厚 w 血管内皮细胞增生 管腔狭窄 血流减少 w 血管壁内脂肪和多糖类沉积 二 病因和发病机理 v 血粘度增高 高血糖 血浆糖蛋白 补体 纤维蛋白 铜兰蛋白 C 反应蛋白增加 血粘度增高 神经滋养血管内 血小板聚集 纤维蛋白增高 神经滋养血管血流下降 神经营养障碍和变
2、性 二 病因和发病机理 v 功能检查异常 w氧张力测定证实 神经氧张力下降 w荧光素血管造影证实 神经血管受 损 二 病因和发病机理 2 代谢学说 v 神经组织内山梨醇和果糖增多 葡萄糖 醛糖还原酶 山梨醇和果糖 沉积 周围神经组织 组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘 二 病因和发病机理 v肌肌醇 磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常 代谢异常 Na K ATP酶活性降低 Na K 代谢异常 阻滞神经去极化 轴索变性 二 病因和发病机理 v 肌醇吸收利用受阻 神经功能障碍 轴索 变性 v 醛糖还原酶抑制剂应用 w 阻止山梨醇和果糖沉积 w 阻止神经组织内肌醇减少 v 给予肌醇能纠正Na K ATP
3、酶活性 改 善神经功能 二 病因和发病机理 3 免疫学说 v 免疫损害血管内皮 v抗交感神经节抗体 v淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏 v免疫治疗有效 二 病因和发病机理 4 神经营养因子缺乏 v NGF和IGF减少 v胰岛素减少 5 胆碱能系传递异常 v高血糖抑制胆碱能系的传递 v高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转 移酶 二 病因和发病机理 6 其他 v 高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱 v营养障碍和维生素缺乏 v内源性神经毒物质 二酮 diketone v周围神经对外界压迫的异常敏感性 三 病理 1 周围神经变性 感觉神经元最易受累 v神经纤维节段性脱髓鞘 v严重伴轴索变性 髓鞘再生 v神经束
4、间滋养小动脉管壁增厚 透明变 性 管腔狭窄 v 糖原染色有阳性物质沉着 2 植物神经系统 v交感神经节细胞 v内脏神经节 四 糖尿病周围神经病变的分类 对称性多发性周围神经病 非对称性单或多周围神经病 感觉性多发性神经病 肢体或躯干的单神经病 麻木型 颅神经病 疼痛型 神经根病 麻木 疼痛型 近端神经病 感觉运动性多发性神经病 植物神经病 急性或亚急性运动性神经病 五 临床表现 1 对称性多发性神经病 v一般特征 w 发病年龄平均 58 7岁 w 女性多见 w 多见于四肢远端 尤其足下肢 从下肢远端 向上发展 五 临床表现 1 感觉性多发性神经病 v小纤维受累为主 w 主观感觉异常 麻木 蚁走
5、感 w 感觉减退 对称性末梢型分布 w 疼痛 烧灼痛 闪电样痛 约10 伴发 五 临床表现 v大纤维受累为主 w 深感觉障碍 振动觉减退 2 3患者 位置觉减退 w 对称性腱反射改变 踝反射消失 多见 膝反射消失或减退 1 2 1 4患者 上肢腱反射减弱或消失 少见 五 临床表现 2 感觉运动性多发性神经病 v感觉障碍 同前 v运动障碍 w 四肢远端为主的肌力减退 w 肌肉萎缩 3 急性或亚急性运动型多发性神经病 v四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩 v可伴感觉性多发性神经病 五 临床表现 4 近端运动性神经病 糖尿病性肌萎缩或 不对称运动神经病 v特点 w 多见于中老年 型DM w 急性或亚急性
6、起病 w 对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩 上肢 近端肌萎缩少见 w 少数CSF蛋白增高 肌电图示失神经支配 股神经传导速度延缓 五 临床表现 2 局灶神经病 单神经病和多数单神经病 v特点 w 起病较急 w 疼痛 w 肌力减退 w 感觉障碍 五 临床表现 1 肢体或躯干神经病 v下肢 坐骨神经 股神经为主 其次腓 神经 v上肢 臂丛神经 正中神经为主 其次 尺神经 v躯干 冈上神经 胸长神经 闭孔神经 等 五 临床表现 2 颅神经病 v 多见于老年人约占0 4 19 7 平均为5 v发病急骤 v单侧动眼神经多见 眼内外肌麻痹分离 v其次外展 面 三叉 舌咽 迷走 副 神经 v少数为双侧或多发
7、颅神经或多次复发 五 临床表现 3 植物神经 约占85 以上 v瞳孔对光反应减慢变弱 v泪腺分泌异常 v心血管功能障碍 w 四肢发冷 血管痉挛 w 直立性低血压 晕厥 广泛的血管张力不全 五 临床表现 v胃肠道功能紊乱 w 轻度吞咽困难 w 腹胀 慢性腹泻 夜间腹泻 w 顽固性便秘 v泌尿生殖系紊乱 w 性功能减退 阳痿或月经异常 w 排尿障碍 无张力型膀胱 v汗液分泌障碍 v关节病 肿胀 六 实验室检查 1 CSF v细胞数正常 v糖增高 v蛋白增高 57 66 患者 50mg 多数 400 mg v球蛋白增高 v 山梨醇增高 肌醇降低 六 实验室检查 2 EMG v常早期发生变化 远端多为
8、神经原性改 变 近端多为混合性改变 神经源性 肌 源性 v神经传导速度降低 对早期诊断有价值 七 诊断与鉴别诊断 1 诊断依据 v高血糖 糖尿病诊断 v四肢尤其下肢的对称性感觉障碍 肌无力和 肌萎缩 v振动觉减退 第1趾音叉振动觉低于正常 8 度分度音叉觉低于5 5 v双踝反射消失 v腓总神经感觉传导速度低于正常值51 32 m s 七 诊断与鉴别诊断 2 鉴别诊断 其他原因所致的多发性神经炎 v急性感染性脱髓鞘性神经病 AIDP或 GBS v颅内动脉瘤或肿瘤 v运动神经元病 v特发性面神经炎 八 治疗 1 醛糖还原酶抑制剂 v作用机制 w 使山梨醇和果糖含量降低 阻止山梨醇和果 糖的沉积 w
9、 阻止肌醇减少 v用法 w epairestat 50mg 每日 三次 口服 w tolrestat 200mg 日 口服 八 治疗 2 甲钴胺 Vit B12 v机制 w 蛋氨酸合成酶的辅酶 w 促进卵磷脂的合成 v用法 w Vit B12 弥可保 片0 5mg 每日三次 口服 w Vit B12 弥可保 针0 5mg 每日一次 肌注 八 治疗 3 神经节苷酯 GA v作用机制 w 增强Na K ATP酶活性 提高依赖于Na 的 肌醇摄入 w 增强腺嘌化酶 磷酸二脂酶活力 刺激神经 的芽生 促进神经再生 v用法 w GM1 20mg 每日一次 肌注 八 治疗 4 其他 v免疫抑制剂 激素 免
10、疫球蛋白 v乙酰左旋肉毒碱 v改善微循环 血管扩张剂 己酮可可碱 尼莫地 平 巴曲酶 v神经营养剂 神经生长因子 Vit B1 复合维生 素 肌醇 脂肪酸 亚麻酸 v中医 活血化瘀 v 理疗 按摩 针灸 八 治疗 5 症状治疗 10 DM周围神经病伴疼痛 v止痛剂 v肢体在冰水中浸泡 v镇静安定药 w 卡马西平 0 1mg 每日三次口服 w 苯妥英钠 0 1mg 每日三次口服 w 氯硝安定 1 2mg 每日二次口服 八 治疗 v抗抑郁药 阿米替林 奋乃静 v防治外伤 冻伤和烫伤 w 足部注意保护和保暖 w 勤修趾甲 w 穿宽大软底鞋 九 预后 v DM神经病诊断确立后 控制血糖是影 响预后的重
11、要环节 某些早期症状经正 确治疗糖尿病后 一般即可恢复正常 v 肢体或躯干单神经病 动眼或外展神经 麻痹经治疗后 大多数患者症状可在3个 月左右缓解 病例讨论 1 男 64岁 因左侧头痛伴视物模糊 成双1 周入院 头痛以左侧眼眶部持续性钝痛 有时呈跳痛 伴视物模糊 有时视物成双 无恶心 呕吐 病程中 自觉两下肢乏力 走路稍不稳 15年前发现 高血压 2年前曾患 脑梗塞 左下肢轻瘫未恢复正常 1年前 发现 糖尿病 入院检查 一般情况可 血压196 90 呼吸20次 分 脉搏68次 分 心肺正常 肝脾未触及 神经系统 检查 意识清 左眼内斜 外展不能 左下肢肌力3度 腱反射活跃 其他未见异常 实验
12、室检查 血糖200mg 尿糖 住院经过 入院后给予多种维生素 超声降血糖 等治疗 住院10天后血糖降至150mg 尿糖 左眼外展功能逐渐恢复正常 诊断 1 糖尿病性单发性神经病变 2 高血压动脉 硬化 3 脑血管病后遗症 病例讨论 2 男 58岁 一年前两足趾异麻及疼痛 渐 向上延展至两下肢膝关节以下 半年前两手指也异麻 及疼痛 渐延及肘关节以下部位 发病以来 先后伴 发四肢无力 与此同时 食欲亢进 但消瘦 软弱 入院体检 消瘦 苍白 瞳孔等大 心肺正常 肝脾未触及 四肢末端轻度肌萎缩 肌力3度 腱反射 减弱 下肢自膝关节以下 上肢自肘关节以下浅感觉 均明显减退 关节位置觉及振动觉也减退 腓肠肌压 痛 跟膝胫试验 前列腺正常 实验室检查 血及大便常规正常 尿糖2次 血沉15mm h 肝功能正常 蛋白电泳正常 血糖 80mg 235mg 212mg 242mg 脑脊液常 规 胸片正常 诊断 糖尿病并发周围神经病变
