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1、 重症肺炎护理查房 地点 急诊ICU 0102 重症肺炎简介 重症肺炎概念 肺炎的严重性取决于局 部炎症程度 肺部炎症 的播散和全身炎症反应 程度 如肺炎患者出现 严重低氧血症或急性呼 吸衰竭需要通气支持 或者出现低血压 休 克等循环衰竭表现和 其他器官功能障碍可认 定为重症肺炎 重症肺炎合并心力衰竭 重症肺炎合并心力衰竭主要是由于重症肺炎合并心力衰竭主要是由于 严严重的肺部感染 炎症反重的肺部感染 炎症反应应强强烈 烈 这这个个时时候体内会候体内会产产生生过过多的毒素而多的毒素而 引起了心肌引起了心肌细细胞的受胞的受损损 从从而引起而引起 心心脏脏的收的收缩缩和舒和舒张张功能的异常 另功能的
2、异常 另 外 呼吸系外 呼吸系统统受到了影响 甚至引受到了影响 甚至引 起了呼吸困起了呼吸困难难 呼吸衰竭 呼吸衰竭 这样进这样进 而引起到心而引起到心脏脏的循的循环环和代和代谢谢 从而 从而 引起心力衰竭 引起心力衰竭 护师郑智慧汇报病例 1 主诉 突发呼吸困难1小时余 现病史 患者于1小时前解大便过程中出现胸闷 呼吸困难 不能 平卧 全身大汗淋漓 伴咳嗽 咳痰 痰为粉红色泡沫样痰 无 胸痛 腹痛 无恶心 呕吐 无发热 无呕血 黑便 院外未行 特殊治疗 随即拨我院120并由其接来我院 急诊门诊以急性左心 衰竭收入院 自发病以来 无意识障碍 精神差 饮食差 睡眠差 体重较前无变化 大便无异常
3、小便量少 汇报病例 2 既往史 既往发现冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年 发现脑梗死10年 发 现腰椎间盘突出症6年余 发现高血压病40余年 发现急性心肌梗死 肾功 能不全15天 否认肝炎 结核等传染病史 否认手术 重大外伤史 否认输 血史 无食物 药物过敏史 预防接种史不详 个人史 原籍出生 无外地久居史 无血吸虫病疫水接触史 无地方病或传 染病流行区居住史 无毒物 粉尘及放射性物质接触史 生活较规律 无缺 乏体力活动等不健康生活习惯 无吸烟史 无饮酒史 无冶游史 无性病 史 婚育史 适龄结婚 育有 1 子 4 女 家庭和睦 配偶体健 子 女体健 家族史 母亲健在 有兄 弟 姐 妹 无家族性
4、遗传病 传染病史 护师王敏敏汇报护理查体 T 35 5 P 131次 分 R 42次 分 BP 127 84mmHg 患者老年男性 发育正常 营养良好 神志清 精神差 端坐位 重度闷喘貌 语言清晰 半自主体位 查体不合作 无肢端皮肤湿凉 全身皮肤黏膜无黄染及出 血点 全身浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 双瞳孔等大等圆 角膜反射灵敏 对光反射灵敏 口唇紫绀 颈软 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 双侧呼 吸动度一致 双肺叩诊清音粗 可闻及干 湿性啰音 心前区无隆起 无见异常搏 动 未触及震颤及心包摩擦感 心界叩诊不大 心尖搏动正常 心率131次 分 律 齐 心音可 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
5、 腹肌软 未见肠型 蠕动波 肝肋 下未及 脾未触及 腹部叩鼓音 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 肛门及外生殖器 未查 四肢肌力查体欠配合 肌张力不高 生理反射正常 辅助检查 心肌心肌损伤损伤三三联标联标志物 志物 样样本 全血 本 全血 肌酸激 肌酸激酶酶同工同工酶酶 CKMB CKMB 3 07ng mL3 07ng mL 肌肌红红蛋白蛋白 MYO 187 8ng mL MYO 187 8ng mL 高敏肌 高敏肌钙钙蛋白蛋白 hs cTNT 103 5 hs cTNT 103 5 脑纳脑纳 利利肽肽前体前体 NT proBNP 25421 NT proBNP 25421 急急诊诊ALTALT
6、急 急诊诊尿素尿素 JZBUN JZBUN 17 64mmol L17 64mmol L 急 急诊诊肌肌酐酐 JZCR JZCR 243umol L243umol L 血气分析血气分析 PHPH值值 7 24 7 24 二氧化碳分 二氧化碳分压压 30mmHg 30mmHg 氧分 氧分压压 52mmHg 52mmHg 钠钠 132mmol L 132mmol L 钾钾 4 0mmol L 4 0mmol L 葡萄糖 葡萄糖 19 2mmol L 19 2mmol L 乳酸 乳酸 9 9mmol l 9 9mmol l 实际实际 碳酸碳酸氢氢根根 12 9mmol L 12 9mmol L 主管
7、护师李淑芬汇报诊断依据与鉴别诊断 1 老年男性 既往发现冠状动脉 粥样硬化性心脏病10余年 发现脑 梗死10年 发现腰椎间盘突出症6 年余 发现高血压病40余年 发现 急性心肌梗死 肾功能不全15天 2 突发呼吸困难1小时余 3 查体及辅检所见 1 支气管哮喘 多青少年起病 有 过敏史 以发作性喘息为主要表现 发作时双肺闻及哮鸣音 具有可 逆性 缓解期无明显症状 胸部CT 无明显改变 临床不支持 可行相 关检查以鉴别 2 气胸 气胸多突发闷喘 查体 可见患肺扣鼓音 呼吸音低 目前 不支持 主管护师秦忠品汇报初步诊断 重症肺炎 急性左心衰竭 急性心肌梗死 呼吸衰竭 代谢性酸中毒 乳酸性酸中毒 冠
8、状动脉粥样硬化性心脏病 脑梗死后遗症 高血压病 肾功能异常 糖尿病 腰椎间盘突出 诊疗计划和治疗原则 1 ICU护理常规 特级护 理 持续心电监护 吸氧 必要时气管插管呼吸机辅助呼吸 2 给予利尿 减轻心脏负 荷 平喘 利痰 补充水电 解质 营养及对症支持治疗 3 通知病危 家属表示理解并签署病危通知单 4 完善辅助检查 护师王西洋汇报发病机制 重症肺炎患者体内的病原体 毒素可致中毒性心肌炎 另一方面 缺氧致肺小动脉反射性收缩 肺循环压力增高 进而增加了右心 负荷 这均会引发心衰 老年心衰患者常见冠心病 高血压 心 脏瓣膜病和肺心病 这类患者的心排出量较中青年人明显减低 低氧血症较多见 心率对
9、负荷的反应较低下 一旦有诱发因素 患者病情可迅速恶化甚至危及生命 患者常见疲乏无力 腹胀 纳差 恶心 咳嗽 失眠等非特异性症状 典型劳力性呼吸困难 粉红色泡沫痰等症状 护师王明月说明肺炎的分类及临床表现 护师郑智慧讲解合并的并发症 1 合并并发症 2 合并并发症 3 主管护师张馨方讲解护理措施 一般来说针对肺炎合并心衰 首先要进行控制治疗 肺炎 缓解心衰症状为主的措施 建议给予抗感染 治疗 使用头孢类或万古霉素等药物 其次给予呼 吸机辅助通气 还要保持室内空气流通 防止病菌 入侵呼吸道 温度湿度要相对适宜 注意促进痰液 排出 服用祛痰止咳定喘药物 饮食要清淡 避免 食用辛辣刺激性食物 主要护理
10、问题 护理诊断与措施 护理措施总结 控制感染 做好气管插管管路护理 呼吸机辅助呼吸 床头抬高30 45 加强口腔和尿道 口的护理 预防口腔及泌尿系的感染 每日评估拔管指征 尽早拔管 导管妥善固定 有醒 目标志 嘱其患者勿拔管 必要时给予保护性约束 翻身时注意管道牵拉 补充适当液体 调节室温 给予温水擦浴 出汗多 及时擦干汗液 保持床单位整洁 及时 更换潮湿的被褥 遵医嘱定期查血 尿等标本采集 根据医嘱用药 防止继发感染 缩短病程 减少并发症 密切观察病人生命体征 意识 皮肤温度 颜色 准确记录24小时出入量 关心病人 了解病人需要 做好家属沟通 加强护理 消除患者的消极紧张情绪 必要时给 予药
11、物镇静 观察营养情况 必要时给予肠外和肠内营养支持 加强营养 增强机体抵抗力 按时翻身 扣背 防止压力性损伤的发生 三大导管的相关内容 01 1 1 中央中央导导管相关血流感染的管相关血流感染的预预防和控制措施防和控制措施 1 1 应严应严 格掌握中央格掌握中央导导管留置指征 每日管留置指征 每日评评估留置估留置导导管管 的必要性 尽早拔除的必要性 尽早拔除导导管 管 2 2 操作 操作时应严时应严 格遵守无菌技格遵守无菌技术术操作操作规规程 采取最大无程 采取最大无 菌屏障 菌屏障 3 3 宜使用有效含量 宜使用有效含量 2g L 2g L氯氯己定己定 乙醇 乙醇 70 70 体体积积分数
12、分数 溶液局部擦拭溶液局部擦拭2 2 3 3遍遍进进行皮肤消毒 作用行皮肤消毒 作用时间时间 遵循遵循产产品的品的 使用使用说说明 明 4 4 应应根据患者病情尽可能使用腔数根据患者病情尽可能使用腔数较较少的少的导导管 管 5 5 置管部位不宜 置管部位不宜选择选择 股静脉 股静脉 6 6 应应保持穿刺点干燥 密切保持穿刺点干燥 密切观观察穿刺部位有无感染征象察穿刺部位有无感染征象 7 7 如无感染征象 如无感染征象时时 不宜常 不宜常规规更更换导换导 管管 不宜定期不宜定期对对穿穿 刺点涂抹送微生物刺点涂抹送微生物检测检测 8 8 当 当怀怀疑中央疑中央导导管相关性血流感染管相关性血流感染时
13、时如无禁忌 如无禁忌 应应立即立即 拔管 拔管 导导管尖端送微生物管尖端送微生物检测检测 同 同时时送静脉血送静脉血进进行微生物行微生物 检测检测 02 2 2 导导尿管相关尿路感染尿管相关尿路感染预预防与控制措施防与控制措施 1 1 应严应严 格掌握留置格掌握留置导导尿指征 每日尿指征 每日评评估留置估留置导导尿管的尿管的 必要性 尽早拔除必要性 尽早拔除导导尿管 尿管 2 2 操作 操作时应严时应严 格遵守无菌技格遵守无菌技术术操作操作规规程 程 3 3 置管 置管时间时间 大于大于3d3d者 宜持者 宜持续夹闭续夹闭 定 定时时开放 开放 4 4 应应保持尿液引流系保持尿液引流系统统的密
14、的密闭闭性 不性 不应应常常规进规进 行膀胱行膀胱 冲洗 冲洗 5 5 应应做好做好导导尿管的日常尿管的日常维护维护 防止滑脱 保持尿道口 防止滑脱 保持尿道口 及会阴部清及会阴部清洁洁 6 6 应应保持集尿袋低于膀胱水平 防止返流 保持集尿袋低于膀胱水平 防止返流 7 7 长长期留置期留置导导尿管宜定期更尿管宜定期更换换 普通 普通导导尿管尿管7d7d 10d10d更更 换换 特殊 特殊类类型型导导尿管按尿管按说说明明书书更更换换 8 8 更 更换导换导 尿管尿管时应时应 将集尿袋同将集尿袋同时时更更换换 9 9 采集尿 采集尿标标本做微生物本做微生物检测时应检测时应 在在导导尿管尿管侧侧面
15、以无菌面以无菌 操作方法操作方法针针刺抽取尿液 其他目的采集尿刺抽取尿液 其他目的采集尿标标本本时应时应 从集尿从集尿 袋开口采集 袋开口采集 03 3 3 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎 VAP VAP 预预防控制措施 防控制措施 1 1 应应每天每天评评估呼吸机及气管插管的必要性 尽早脱机或拔管估呼吸机及气管插管的必要性 尽早脱机或拔管 2 2 若无禁忌症若无禁忌症应应将患者将患者头头胸部抬高胸部抬高30 30 45 45 并 并应协应协 助患者翻身拍背及震助患者翻身拍背及震动动排痰 排痰 3 3 应应使用有消毒作用的口腔含漱液使用有消毒作用的口腔含漱液进进行口腔行口腔护护理 每理 每
16、6h6h 8h 8h 次 次 4 4 在在进进行与气道相关的操作行与气道相关的操作时应严时应严 格遵守无菌技格遵守无菌技术术操作操作规规程程 5 5 宜宜选择经选择经 口气管插管 口气管插管 6 6 应应保持气管切开部位的清保持气管切开部位的清洁洁 干燥 干燥 7 7 宜使用气囊上方宜使用气囊上方带侧带侧 腔的气管插管 及腔的气管插管 及时时清除声清除声门门下分泌物 下分泌物 8 8 气囊放气或拔出气管插管前气囊放气或拔出气管插管前应应确确认认气囊上方的分泌物已被清除 气囊上方的分泌物已被清除 9 9 呼吸机管路湿化液呼吸机管路湿化液应应使用无菌水 使用无菌水 10 10 呼吸机内外管路呼吸机内外管路应应按照要求做好清按照要求做好清洁洁消毒 呼吸机外壳及面板消毒 呼吸机外壳及面板应应每天清每天清洁洁消毒消毒1 1 2 2次 次 呼吸机外部管路及配件呼吸机外部管路及配件应应一人一用一消毒或一人一用一消毒或灭灭菌 菌 长长期使用者期使用者应应每周更每周更换换 呼吸机内部管路的消 呼吸机内部管路的消 毒按照厂家毒按照厂家说说明明书进书进 行行 注 谢谢聆听 谢谢聆听
