《MS高血压发病机制与治疗新策略黄振文教授》由会员分享，可在线阅读，更多相关《MS高血压发病机制与治疗新策略黄振文教授（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 代谢综合征 MS 代表了一系列心血管危险因 子的聚集状态 包括肥胖 高血压 血糖异常 致动脉粥样硬化的血脂紊乱等多种代谢异常 其共同的病理生理基础是胰岛素抵抗 MS与动脉粥样硬化性CVD ASCVD 和 2型 糖尿病 T2DM 的危险高度相关 Kashyap SR DeFronzo RA The insulin resistance syndrome physiological considerations Diabetes Vasc Dis Res 2007 4 13 19 代谢综合征诊断标淮 1998年WHO标准 IGT IFG或胰岛素抵抗 加以下2 项 BP 140 90mmHg TG
2、 1 7mmol L或 HDL C男 35mg dL 女0 90 女 0 85或 BMI 30kg m2 微量白蛋白尿 20 g min 其他 高尿酸血症 PAI 1含量高 2002年美国ATPIII标准 下列5项中任何3项 空腹血糖 6 1mmol L 包括T2DM 血压 130 85mmHg或正在治疗 TG 1 65mmol L HDL C 男 1 04mmol L 女 1 30mmol L 肥胖 腰围男 102cm 女 88cm 2005年IDF标准 腰围 美国男 102cm 女 88cm 欧洲男 94cm 女 80cm 中国男 90cm 女 80cm 再加4 项中2项 TG 1 65m
3、mol L HDL C 男 1 04mmol L 女6 1mmol L 包括T2DM 或 FPG 5 6mmol L 应作OGTT 但不是必须 2004年中国标准 肥胖 BMI 25 0kg m2 高血压 BP 140 90mmHg 血脂异常 TG 1 65mmol L和 或HDL C 男 0 91mmol L 女 1 04mmol L 血糖 FPG 6 1mmol L或负荷后 pg2h 7 8mmol L或已确诊T2DM MS核心 中心性肥胖 胰岛素抵抗 内 脏 肥 胖 TNF 血管紧张素原 NEFA 脂联素 肾上腺髓质素 ROS 高热量 高脂肪低体力活动 胰岛素抵抗 盐 钾 刺激 抑制 R
4、OS 脂质过氧化物 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗不是一种疾病 而是一种病理生理 状态 包括 空腹血糖异常 糖耐量异常 脂质异常 高甘油三酯 低HDL 小而密 的LDL 餐后富含甘油三酯的脂蛋白堆积 内皮功能障碍 单核细胞粘附 血浆细胞粘 附分子浓度 内皮 依赖的血管扩张 促凝因子 PAI 1 纤维蛋白原 血动力学改变 交感神经活性 肾钠潴留 炎症标志 CRP WBC 血尿酸浓度 睾丸分泌 卵巢多囊 增多 睡眠呼吸不正常 Bakris GL Current Perspectives on Hypertension and Metabolic Syndrome J Manag Care Pharm 20
5、07 13 5 S3 S5 肥胖 血脂紊乱 易血栓症 高血压 糖耐量异常 小而密LDL TG HDL ASCVDT2DM 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 伴随胰岛素抵抗的临床综合征 代谢综合征 MS 2 型糖尿病 动脉粥样硬化性CVD 原发性高血压 50 有胰岛素抵抗 卵巢多囊综合征 易患糖尿病 非酒精性脂肪肝 肥胖 某些类型的癌 乳腺癌 睡眠呼吸暂停 故胰岛素抵抗涵义更广 MS则只是其中一种 代谢综合征高血压诊断 MS中高血压诊断切点 WHO定义 140 90mmHg ATPIII和IDF定义 130 85mmHg 属 高血 压前期 有发展为临床高血压的高危险性 中国MS定义 140 90mmHg
6、 MS人群高血压患病 男性84 2 女性76 7 MS患者高血压病因 发病机制 MS患者的高血压 除与遗传 生活方式 缺乏运动 高盐 饮食 吸烟 饮酒 等常见因素有关外 肥胖 胰岛素抵抗 继发高胰岛素血症 起着重要作用 1 胰岛素抵抗与RAAS激活 高胰岛素血症刺激血管壁和心脏RAAS 系统 诱发高血压与动脉硬化 血管紧张 素 又可能通过抑制胰岛素信号转导 促 进胰岛素抵抗 引起恶性循环 2 高胰岛素血症提高交感活性 直接刺激肾上腺和交感系统 SNS 引 起血压增高和心率加快 同时使RAAS系 统分泌增加 加重高血压 3 高胰岛素血症与体液贮留 高胰岛素血症增加血管壁和肾脏的盐敏 感性 近端肾
7、小管钠的重吸收增加 导致 体液潴留 4 胰岛素抵抗与内皮功能异常 胰岛素抵抗 减弱胰岛素介导的NO生 成 损伤内皮功能 导致血管收缩 血压 升高 导致血管重塑 1 5 脂肪组织局部RAAS的激活 体脂增加可促使脂肪组织局部RAAS激 活 引起血管活性蛋白基因特异性过度表 达 在肥胖性高血压中有重要作用 且不 依赖水 钠潴留 6 高瘦素血症和低脂联素血症 BMI增高 瘦素增高 血压明显高 BMI增高 脂联素越低 血压显著高 1 7 血管平滑肌钠泵和钙泵失调 胰岛素抵抗可引起血管平滑肌细胞内钠 钙潴留 增强血管对缩血管物质的反应 导致血管收缩和血压增高 1 8 脂代谢紊乱与脂毒性 血浆FFA水平增
8、高 过多TG在组织细胞 沉积 引起细胞调亡和组织纤维化 导致 微血管功能障碍 即所谓脂毒性 脂毒性 与血压增高和微血管功能障碍相关 MS患者高血压的治疗 尚无 MS高血压防治指南 根据ATP MS的血压目标值 130 85mmHg 有靶器官损害 心肌肥厚等 T2DM 130 80 mmHg 合并肾损害 白蛋白尿 115 75mmHg 对高血压的治疗不应仅仅停留在降压上 而应对胰岛素抵抗进行及早控制 并对多 重危险因素进行综合防治 1 强调生活方式干预 1 1 减肥 78 男性和65 女性高血压归于超重 标准体重 kg 身高cm 105 110 1 2 低盐 高盐降低胰岛素敏感性 且不能被噻唑烷
9、 类所改善 TZDs是通过恢复受损的PI3激酶活性来 改善胰岛素抵抗 而高盐是使PI3的胰岛素信息路径受损而 引起胰岛素抵抗 1 3 运动 有利于减肥和改善胰岛素抵抗 锻炼越多受益越大 60min d有氧运动 避免长期静坐看电视和玩计算机游戏 2 强调改善胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是MS患者高血压的基本发 病机制 MS患者降压治疗 应及早改善 胰岛素抵抗 胰岛素增敏剂 双胍类与噻唑烷二酮类 TZDs PPAR 激动剂 均能改善胰岛 素抵抗 2 1 二甲双胍 是唯一对MS无不利影响的药 不加重心衰 与 磺脲类 胰岛素相比 CV事件和死亡率均低 血糖尚正常 用格华止 TZDs或联用 B细胞 受损 临床
10、高血糖 格华止 胰岛素促泌剂 改善胰岛素抵抗 可预防T2DM和CV事件 减 肥效果与减肥药相当 因此 目前双胍类是MS首选药物 2 2 TZDs类 匹格列酮 瑞彤 罗格列酮 文迪雅 PPAR 激动剂 能改善胰岛素抵抗 瑞彤 T2DM死亡率 减少MI和卒中发生率 晚近 Nissen荟萃24项研究 文迪雅CV事件 43 心脏死亡 64 引起争议 RECORD研究 2001 2008年 中期分析文迪雅并 未 CV事件 但尚不是最终定论 FDA已将文迪雅说 明书心肌缺血事件列入安全警告部分 此外 该类药引起体液潴留 可能恶化心功能 3 正确使用降压药物 ACEI ARB首选 改善胰岛素抵抗 钙拮抗剂首
11、选 不影响糖代谢 施慧达 波依定等 Opie荟萃58010例高血压治疗4年 ACEI和ARBs 新发DM 20 钙拮抗剂 16 阻滞剂 利尿剂 新发DM是对照组4倍 受体阻滞剂对胰岛素敏感性的影响 赛利洛尔 35 卡维地洛 13 地来洛尔 10 17 心得静 21 美托洛尔 22 阿替洛尔 33 心得安 40 30 20 10 0 10 20 30 40 不同类型ARBs对PPAR 激活强度 Benson SC et al Hypertension 2004 43 993 1002 替米沙坦 2 3 缬沙坦 厄贝沙坦 1 4 活性倍数 坎地沙坦奥美沙坦 依普沙坦 坦 氯沙坦 活性代谢产物 磷酸
12、烯醇丙酮酸羧激酶 50 100 150 200 250 300 350 400 替米沙坦 不同 ARBs 在体内的分布容量 药物进入全身组织能力的指数 450 500 缬沙坦 奥美沙坦氯沙坦 氯沙坦 活性代谢产物 坎地沙坦厄贝沙坦 替米沙坦 部分PPAR 激动剂 mol L 25 20 15 10 5 0 0 1110100 Luciferase 活性 x fold induction over vehicle treated cells 吡格列酮 替米沙坦 Circulation 2004Circulation 2004 109 2054 2057109 2054 2057 4 强调多种危险
13、因素综合控制 对MS患者不能单独考虑降血压 应强调 降糖 降压 降脂 抗凝和降低血液粘 稠度等综合治疗 已显示综合强化治疗可使微血管疾病和 大血管疾病进展的风险降低40 60 血糖控制 建议用OGTT检测MS而血糖正常者 实际上 有IFG的人OGTT证实一些人 已经患了T2DM 不同FPG切点 高血糖漏诊48 64 ADA 2003 11 将正常FPG切点由 6 1mmol L下调至5 6mmol L 用6 1mmol L作切点 高血糖漏诊64 用5 6mmol L作切点 高血糖漏诊48 即使FPG诊断切点作调整 仍需作OGTT UKPDS研究显示 HbA1c每减少 1 DM相关的死亡风险减少21 心肌梗死减少14 对已患DM者 餐前血糖 5 1 6 1mmol L 餐后2h血糖 7 0 7 8mmol L HbA1c 6 5
