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1、DRGs推广综合应用和病案质量管理 DRGs的应用 医疗机构绩效评价医院绩效分配DRGs PPs专科能力评价医院技术能力全面性的测评城乡对口支援工作评价考核 病案信息质量保证 病案原始数据内涵质量 临床医生病案数据上报的完整性 信息 病案病案数据上报的准确性 信息 病案 病案原始数据内涵质量 基本信息 医疗信息 管理信息 病案首页上报 病案首页上报 DRGs分组跟病案首页的关系 DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘要病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果DRGs与出院诊断 手术及操作的关系 1 主要诊断是分组的最基础数据 主要诊断选择的正确与否 直接影响到DRGs分组结果
2、 对医院绩效评估影响也最大 2 其他诊断 手术及操作也会影响到DRGs分组诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据 疾病库手术与操作字典库 ICD 10各章主要内容归纳 1 ICD 10各章主要内容归纳 2 国际疾病分类与等级医院评审 等级医院评审要求 国际疾病分类 ICD 疾病名称 诊断名称 国际疾病命名 IND 13 临床诊断与疾病分类名称的区别 新病案首页填写基本要求 云南省卫生厅对新首页使用相关规定 一 时限要求 三级 二级二 规范要求 卫生部三 病案附页 云南省卫生厅关于印发住院病案首页附页的通知A doc 修订首页目的 为进一步提高医疗机构科学化 规范化
3、精细化 信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 便于统计分析为付费方式改革提供技术基础为方便对患者随访及统计患者来源等信息为与DRGs接轨做准备 新病案首页填写基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 新病案首页填写基本要求 三 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按
4、照全国统一的ICD 10编码执行 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 云南省卫生厅关于印发住院病案首页附页的通知 部分项目填写说明 1 医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码目前按照WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代码由8位本体代码 连字符和1位检验码组成 部分项目填写说明 2 医疗付费方式分为城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他社会保险其他应当根据患者付费方式在 内填写相应阿拉伯数字 其他社会保险指生育保险
5、工伤保险 农民工保险等 部分项目填写说明 3 健康卡号在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 部分项目填写说明 4 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 部分项目填写说明 5 病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 部分项目填写说明 6 年龄 指患者的实足年龄 为患者出生后按照日历计算的历法年龄年龄满1周岁的 以实足年龄的相应整数填写年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为
6、30 分子为不足1个月的天数 如 215 30月 代表患儿实足年龄为2个月又15天 部分项目填写说明 7 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 部分项目填写说明 8 出生地 指患者出生时所在地点 部分项目填写说明 9 籍贯 指患者祖居地或原籍 部分项目填写说明 10 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要如实填写18位身份证号 部分项目填写说
7、明 11 职业 照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 4 要求填写 共13种职业11 国家公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理人员 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 80 退 离 休人员 90 其他 根据患者情况 填写职业名称 如 职员 部分项目填写说明 12 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应当根据患者婚姻状态在 内填写相应阿拉伯数字 部分项目填写说明 13 现住址 指患者来院前近期的常住地址 部分项目填写说明 14 户口地址 指患
8、者户籍登记所在地址 按户口所在地填写 部分项目填写说明 15 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址 部分项目填写说明 16 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写1 配偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 9 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 部分项目填写说明 17 入院途径 指患者收治入院治疗的来源 经由本院急诊 门诊诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或其他途径入院 部分项
9、目填写说明 18 转科科别 如果超过一次以上的转科 用 转接表示 部分项目填写说明 19 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 计住院天数为3天 部分项目填写说明 20 门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 部分项目填写说明 21 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等综合分析得出的最终诊断主要诊断 指患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产
10、科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断 除主要诊断其他诊断 包括医院感染名称 诊断 外 并发症和合并症 部分项目填写说明 22 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌即 出院诊断为乳腺癌 入院诊断亦为乳腺癌2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院
11、时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 因确少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤即 出院诊断为乳腺癌 入院诊断为乳腺包块性质待查 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 院内感染 部分项目填写说明 23 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公
12、路上汽车翻车 误服农药 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标准编码损伤与中毒外因码 xls 部分项目填写说明 24 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 病理号 填写病理标本编号 部分项目填写说明 25 药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中 明确的药物过敏史 并填写引发过敏反应的具体药物 如 青霉素 部分项目填写说明 26 死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验 以明确死亡原因 非死亡患者应当在 内填写 部分项目填写说明 27 血型 指在本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者血型 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数
13、字 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查 如果患者无既往血型资料 本次住院也未进行血型检查 则按照 6 未查 填写 Rh 根据患者血型检查结果填写 部分项目填写说明 28 签名1 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签2 责任护士 指在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士 部分项目填写说明 28 签名3 主诊医师 指为某一患者实施诊疗服务的一组医师中制
14、定诊疗方案或主刀的负责医师 实行主诊医师的医疗机构必须填报此项 未实行主诊医师的医疗机构暂不填报 上报主诊医师数据时 还应同时上报主诊医师执业证书编码4 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师5 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士6 质控日期 由质控医师填写 部分项目填写说明 29 编码员 指负责病案编目的分类人员手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD 9 CM 3编码执行 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码 部分项目填写说明 30 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级
15、 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术3 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术4 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术卫生部手术分级目录 2011年版 docnnis 2012 1 pdf昆明医科大学第一附属医院手术分级标准 doc 部分项目填写说明 31 手术及操作名称 指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 部分项目填写说明 32 切口愈合等
16、级 1 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 如经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术等 2 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 部分项目填写说明 33 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡6 其他 代码为9
