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1、经验性抗感染治疗策略 2011年世界卫生日主题今天不采取行动 明天将无药可用 细菌耐药 全球面临的严峻问题 世界提高抗菌药物认识周 WAAK 每年11月第三周 2015年 慎重对待抗生素 2016年 慎重对待抗生素 2017年 服用抗生素前要咨询合格医务人员 2018年 急需作出改变 我们很快就没有可用的抗生素了 2019年 抗生素的未来取决于我们所有人 细菌耐药的临床对策 寻求新的抗感染药物 少限制人以外 畜牧业 的使用 减少对人类影响加强抗感染药物的临床管理 分级医院感染控制 减少耐药菌传播合理使用抗感染药物 减少抗生素选择性压力 耐药菌株极少 抗菌药物的选择性压力 5 耐药如何产生和流行
2、的 抗菌药物不合理应用 产生耐药 抗感染药物的临床应用 预防性应用治疗性应用 目标治疗 确定了病原体 选用窄谱低毒的抗菌药物治疗性应用 经验治疗 无法确定病原体 推断可能的病原体 参考当地流行病学及监测结果 正确的经验性抗感染治疗至关重要 改善患者预后减少耐药性产生减少经济负担和社会负担降低死亡率 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua Utenimadminimveniam quisnostrudexercitationu
3、llamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat LOREMIPSUMDOLOR 一 确定是否为感染 临床症状 发热 咳嗽 咳痰 尿频 尿急 尿痛 恶心 呕吐 头痛体征的变化 相应器官的体征实验室检查影像学表现 炎症反应指标 1 白细胞增多 WBC计数 12 109 L 或 4 109 L 2 中性粒细胞比例增加 3 血浆CRP 4 PCT大于正常值的2个标准差 Virulence1 2 88 92 March April2010 根据PCT鉴别感染与炎症的敏感性与特异性分别为77 和79 7 杜斌 中华内科杂志 2017 56 05 324 326
4、 当严重细菌感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高 局部有限的细菌感染 轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高 然而 PCT受多种混杂因素 如创伤 休克 肝肾功能 多脏器功能衰竭肿瘤晚期 风湿免疫性疾病 心肺复苏等 影响 晕轮征 实变征 空气半月征 空洞征 磨玻璃影 加强影像学鉴别 渗出实变影 肺炎 细菌 真菌 肺结核 肺梗塞 肺不张 机化性肺炎 转移癌 粟粒型肺结核 双肺粟粒状改变 肺结核 泛细支气管炎 淋巴转移 结节病 空洞性病变 细菌性肺炎 曲霉菌感染 结核 肿瘤 血管炎 NTM 奴卡氏菌 弥漫性磨玻璃影 病毒性肺炎 支原体肺炎 PCP 肺水肿 弥漫性肺泡出血 间质性肺炎 二
5、菌不同感染部位可能的病原体 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit 血流感染的病原学 天津一中心2013年血培养分离菌分布 BSI 社区获得 G 菌为主 主要来自腹腔 泌尿 下呼吸道静脉导管留置 院内耐药葡萄球菌感染重要因素 MRSA MRSE 导尿管留置 大肠杆菌 绿脓杆菌败血症辅助呼吸器应用 不动杆菌 沙雷菌属等肾上腺皮质激素使用 真菌败血症广谱抗菌药物使用 真菌感染败血症 皮肤软组织感染病原学 Atotalof2245isolatesStaphylococcusaureus 27 9 andMRSAwas25 金黄色葡萄球菌En
6、terococcusspp 7 1 肠球菌Streptococcusagalactiae 2 9 链球菌Enterobacterspp 14 5 肠杆菌属Pseudomonasaeruginosa 13 9 铜绿假单胞菌Escherichiacoli 11 4 大肠杆菌Klebsiellaspp 10 9 肺炎克雷伯菌Acinetobacterspp 7 2 不动杆菌属 DiagnMicrobiolInfectDis 2014May 79 1 54 9 腹腔感染病原学IAI 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 绿脓杆菌 鲍氏不动杆菌 变形 LOREMIPSUMDOLOR 泌尿道 大肠埃希等肠杆菌科 肠球菌
7、 有结石 侵袭性操作 植入物者警惕念珠菌属生殖道 肠杆菌科 B族链球菌 可能的病原菌 感染部位 社区OR院内感染 年龄 所在地域 CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体 CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化 ATS AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 MSSA 金黄色葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 CAP与HAP 病原体 感染严重程度评估 肺炎严重程度评价标准 CURB65 PORT SMART PORT评分 APECHE 评分SOFA评分 动脉低氧血症 PaO2 FiO2 300mmHg 急性少尿 即使给予足够的液体复苏 尿量
8、仍然 0 5mL kg 1 h 1且至少持续2h以上 血肌酐上升 44 2 mol L 0 5mg dL 凝血功能异常 INR 1 5或 APTT 60s肠梗阻 肠鸣音消失 血小板减少 计数 100 109 L 100000 L 高胆红素血症 血浆总胆红素 70 mol L 4mg dL 评估病情严重程度决定治疗场所 重症感染 耐药菌感染重症感染 革兰氏阴性菌感染军团菌 肺炎链球菌均可致重症感染 耐药菌感染因素的评估 近90天内使用抗菌药物治疗住院时间 5天社区 医院科室中抗菌药物耐药率高伴有HCAP危险因素近90天内 住院时间 2天居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗 包括抗菌药物 3
9、0天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 MDR菌感染评估 29 社区获得性肺炎 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌及非典型病原体 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 医院获得性肺炎 考虑耐药细菌感染社区获得性泌尿系 由大肠杆菌引起结肠穿孔 大肠杆菌及脆弱拟杆菌 免疫功能状态 巨细胞病毒 肺孢子菌和真菌感染的可能性 免疫功能正常 肺曲霉菌病 吸入真菌孢子 病史 冬季是流行性感冒 流感肺炎的可能 旅行史 特殊致病微生物 30 杜斌 中华内科杂志 2017 56 05 324 326 合理的经验
10、用药物选择 三 人患者的基础状态 肝功能损害 避免使用损害药物 减少剂量肾功能损害 根据肌酐清除率减量或加大给药间隔老年 肾功能减退孕妇 孕妇用药分级新生儿 肾功能 其他器官发育 体重免疫缺损者 及时 足量 杀菌 病理生理情况对药物浓度的影响 分布容积 Vd 增加 Sepsis导致内皮损伤和毛细血管渗漏 体液进入血管外第三间隙 造成低血压或休克症状 液体复苏后 Vd进一步增加 对于水溶性抗生素来讲 随着间质容量增加 Vd显著增加 因此多数重症患者在治疗开始前几日存在抗生素剂量不足 增加负荷剂量 低蛋白血症 低蛋白血症将导致高蛋白结合类抗生素游离组分增加 从而导致药物被肾脏排出 不能达到有效的治
11、疗浓度 因而要关注高蛋白结合率抗生素在低蛋白血症患者中的应用 可能会带来治疗失败的风险 增加给药频率 LOREMIPSUMDOLOR 肾脏清除增加 该情况常见于重症但血肌酐正常的患者当中 常见于年轻 55岁 患者的创伤 Sepsis 烧伤 恶性血液病及胰腺炎等 而肌酐清除率与药物清除率存在一定线性关系 当患者肌酐清除率 130ml min时 或为低剂量的潜在原因 提示需要更高剂量抗生素 增加给药频率 肾脏替代 抗生素清除依据RRT方法和方式的不同有较大变化 抗生素给药方案应根据患者情况及RRT方法和情况从而个体化选择 基于药物浓度监测 四 药抗菌药物的分类 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉
12、素类 碳青霉烯类 大环内酯类 红霉素 阿奇 克拉 罗红氨基糖苷类 庆大 阿米卡星 链霉素喹诺酮类 氧氟沙星 左氧 环丙 莫西林可酰胺类 林可霉素 克林霉素四环素类 四环素 多西 米诺环素甘酰胺环素类 替加环素 抗菌药物的分类 糖肽类 万古 去甲万古 替考拉宁环脂肽类 达托霉素恶唑烷酮类 利奈唑胺磺胺类 复方磺胺甲恶唑呋喃类 呋喃妥因多粘菌素类 多粘菌素E B其他 磷霉素 各代头孢菌素特点 头孢曲松与其他第三代头孢菌素的异同 氟喹诺酮类抗菌活性 碳青霉烯类抗菌活性 内酰胺酶抑制剂合剂比较 各类革兰阳性菌感染的抗菌药选择按抗菌作用大小排序 MRSA 达托霉素 利奈唑胺 万古霉素MSSA 苯唑西林
13、头孢菌素类 万古霉素 达托霉素 利奈唑胺数据不多 肠球菌属 氨苄西林 敏感株 利奈唑胺或万古霉素 达托霉素链球菌属 青霉素 敏感株 头孢噻肟或曲松 利奈唑胺 达托霉素 万古霉素 抗菌药物PK PD 给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量较大剂量 重症感染 如败血症 感染性心内膜炎 特殊部位感染 如中枢神经系统XDR PDR耐药菌感染较小剂量 轻症感染单纯下尿路感染 联合用药的适应证 1 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 单一药物不能控制的严重感染 需氧菌与厌氧菌混合感染 3 需长程治疗 如真菌 TB NTM 4 毒性较大的抗菌药物 连用时剂量适当减小 但需临床资料证明其同
14、样有效 抗菌药物疗程 感染性心内膜炎 杀菌剂 4 6周或更长溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎 青霉素疗程不少于10天 以防或减少风湿热布氏杆菌病 6周流脑 流感脑膜炎 1周 单核李斯特菌 B族链球菌 G 杆菌脑膜炎 2 3周CAP 至少5天 体温正常48 72h 病情稳定VAP 传统14 21天 反应良好可缩短至7天单纯膀胱炎 3 5日急性肾盂肾炎 14日急性前列腺炎 10天 慢性1 3个月 CAP初始经验性抗感染药物选择 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 呼吸喹诺酮类 左氧氟沙星 莫西沙星 吉米沙星 呼吸喹诺酮类 左氧氟沙星 莫西沙星 吉米沙星 CAP初始经验性
15、抗感染药物选择 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 社区获得复杂腹腔感染治疗方案 预测高危 抗菌治疗延迟 24h APACHEII评分 15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤 急性单纯性肾盂肾炎的治疗 急性肾盂肾炎常累及肾间质 有发生菌血症的危险性 应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物 以静脉用药为主 氟喹诺酮类 如左氧氟沙星 环丙沙星青霉素类 如哌拉西林 哌拉西林 他唑巴坦三代头孢菌素 如头孢曲松 头孢哌酮 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶碳青霉烯类 如亚胺培南 美罗培南 厄他培南 疗效欠佳时考虑因素 诊断 是否正确 病原体 是否未覆盖病原体 给药方案 是否合理 频次 剂量 并发症 脓肿形成 药物热 引流 基础疾病的治疗 血糖 营养 免疫状态 查找责任病原体 由经验性治疗转向目标治疗 涂片及培养 组织研磨培养无菌体液培养呼吸道分泌物及尿液定量培养血培养抗原检测病理血清学分子生物学 经验性抗感染治疗是一门艺术 感染 是 否 严重程度 菌 感染的部位 可能的病原体及其耐药性 人 年龄 基础疾病 免疫状态 肝肾功能 药 抗菌谱 PK PD 吸收 分布 代谢 排泄 不良反应 药物经济学 综合分析评估 谢谢
