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1、妊娠合并心脏病华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科李忠芳教学目标 Objectivesv掌握妊娠、分娩对心脏病的影响掌握妊娠、分娩对心脏病的影响v掌握妊娠合并心脏病的护理评估、护理措施掌握妊娠合并心脏病的护理评估、护理措施v理解妊娠合并心脏病的处理原那么理解妊娠合并心脏病的处理原那么v能制定妊娠合并心脏病的护理措施能制定妊娠合并心脏病的护理措施v运用所学知识指导心脏病患者妊娠期自我监护运用所学知识指导心脏病患者妊娠期自我监护教学重点教学重点 Focus on妊娠合并心脏病的护理措施妊娠合并心脏病的护理措施妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠合并心脏病的护理措施妊娠合并心脏病
2、的护理措施 教学难点教学难点 Difficult Point 概 述 妊娠合并心脏病的种类 1 先天性心脏病 A 无紫绀型 B 紫绀型 2 风湿性心脏病 A 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 3 妊高征心脏病 4 围生期心肌病 5 心肌炎 无紫绀型：无血液分流或有由左至右的血液分流，常见于：房间隔缺损肺动脉狭窄动脉导管未闭室间隔缺损主动脉缩窄紫绀型：有由右至左的血液分流，可见于法氏四联症艾森曼格综合征妊娠分娩对心脏的影响妊娠期血容量增加血容量增加心排出量心排出量心率加快心率加快心肌耗氧心肌耗氧量加大量加大心脏负担显著加重。心脏负担显著加重。血容量增加始于妊
3、娠第血容量增加始于妊娠第6周，至周，至3234周达顶峰，周达顶峰，较妊娠前增加较妊娠前增加30%45%心率加快，心排出量增加。心率加快，心排出量增加。分娩前分娩前12月，心率增加月，心率增加心脏负担加重，心脏负担加重， 晚期子宫增大，心脏左上移位晚期子宫增大，心脏左上移位大血管扭曲大血管扭曲心脏负担加重。心脏负担加重。分娩期分娩期第一产程：子宫收缩第一产程：子宫收缩回心血量增加回心血量增加250500mL，心排出量增加心排出量增加20%，平均动脉压升高，平均动脉压升高10%。第二产程：腹壁肌及骨骼肌同时工第二产程：腹壁肌及骨骼肌同时工作作周围循环及肺循环阻力均加大，周围循环及肺循环阻力均加大，
4、屏气用力屏气用力腹压增加，回心血量进腹压增加，回心血量进一步增加。一步增加。第三产程：胎儿娩出后第三产程：胎儿娩出后腹压降低腹压降低回心血量骤减；回心血量骤减；胎盘娩出后胎盘娩出后胎盘循环停止胎盘循环停止子宫血窦内血液涌入体循环子宫血窦内血液涌入体循环 回心血量增加回心血量增加 。产褥期产后子宫缩复产后子宫缩复大量血液和组织大量血液和组织间隙潴留液体进入体循环间隙潴留液体进入体循环循环血量再度升高。循环血量再度升高。综述妊娠合并心脏病最易发生心衰妊娠合并心脏病最易发生心衰的时期：的时期：妊娠妊娠3234周周分娩期分娩期产后产后3日内日内要掌握哟！要掌握哟！妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏
5、病对胎儿的影响 1 流产，早产，死胎，胎儿宫内发育缓慢流产，早产，死胎，胎儿宫内发育缓慢2 药物影响药物影响3 遗传因素遗传因素能否妊娠判断及防治心脏病的种类心脏病的种类 病变程度病变程度 是否手术矫治是否手术矫治 心功能级别心功能级别可可 以以 妊妊 娠娠心脏病变轻 心功能级 既往无心衰史 无其他并发症防治： 1 加强围生保健，放宽剖宫产指征，正确处理产程，预防感染。2 洋地黄的使用 3 分娩方式的选择 4 心脏手术12周前不不 宜宜 妊妊 娠娠心脏病变重心脏病变重 心功能心功能级或以上级或以上 既往有心衰史既往有心衰史 肺动脉高压肺动脉高压 紫绀型先心病紫绀型先心病 严重心率失常严重心率失
6、常 活动风湿热活动风湿热 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 12周前行人工流产术。周前行人工流产术。 终止妊娠终止妊娠 超过超过12周行钳刮术或中期引产。周行钳刮术或中期引产。 超过超过28周，有顽固性心衰者行剖宫产术。周，有顽固性心衰者行剖宫产术。 防治防治 心脏功能分级心脏功能分级 级级一般体力活动不受限。一般体力活动不受限。 级级 一般体力活动受限，活动后心悸，轻度气短，一般体力活动受限，活动后心悸，轻度气短，休息时无病症。休息时无病症。 级级 级级妊娠早期心力衰竭的临床表现妊娠早期心力衰竭的临床表现 轻微活动后即出现胸闷，心悸，气短。 休息时每分钟心率超过100次，呼吸 每分钟超过20次。
7、 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口 呼吸新鲜空气。 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽 后不消失。左心衰：左心衰：1 1、病症：呼吸困难；咳嗽、咳痰；乏力、病症：呼吸困难；咳嗽、咳痰；乏力、心慌；少尿、肾损害病症；心慌；少尿、肾损害病症；2 2、体征：肺部湿罗音；、体征：肺部湿罗音；心脏体征。心脏体征。右心衰：以体静脉淤血的表现为主。右心衰：以体静脉淤血的表现为主。1 1、病症：消、病症：消化道病症；劳力性呼吸困难。化道病症；劳力性呼吸困难。2 2、体征：颈静脉征，、体征：颈静脉征，肝大，下肢水肿，心脏体征。肝大，下肢水肿，心脏体征。全心衰：以上表现同时存在。全心衰：以上表现同时存在。典型心衰的
8、临床表现典型心衰的临床表现护理评估护理评估一一 病史病史 二二 身心状况身心状况 身体状况身体状况 妊娠合并心脏病的诊断依据妊娠合并心脏病的诊断依据病史及体征病史及体征A 妊娠前有心脏病及风湿热的病史妊娠前有心脏病及风湿热的病史 B 出现心功能异常的有关病症C 紫绀紫绀 杵状指杵状指 持续颈静脉怒张持续颈静脉怒张 D 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音 E 心电图有严重的心律失常心电图有严重的心律失常 F x 线胸片或二维超声心电图检查显示：显著的心线胸片或二维超声心电图检查显示：显著的心 界扩大及心脏结构异常。界扩大及心脏结构异常。身心状况：注意
9、评估有无心脏病的体征判断心脏功能分级评估胎儿宫内健康状况评估心理社会状况 三三 辅助检查辅助检查A.心电图检查心电图检查显示心房颤抖，心显示心房颤抖，心B. 房房 扑动，三度房室传导阻滞。扑动，三度房室传导阻滞。B.叩诊叩诊线检查线检查心脏扩大。心脏扩大。C. B 超超 检检 查。查。D. 胎儿电子监护仪。胎儿电子监护仪。 护理护理 诊断诊断 P恐惧恐惧 (fear) 与自我身体状况无法正常度过分与自我身体状况无法正常度过分娩，产褥期有关。娩，产褥期有关。P有感染的危险有感染的危险 (risk for infection) 与病人抵与病人抵抗力低，手术或分娩时组织的损伤有关。抗力低，手术或分娩
10、时组织的损伤有关。潜在并发症潜在并发症胎儿窘迫胎儿窘迫 心功能不全心功能不全 护理目标护理目标 获取疾病相关知识，减轻恐惧，配合治疗。 无严重并发症。 护护 理理 措措 施施 一一、 非孕期非孕期二、妊娠期二、妊娠期 加强产前检查，判断心功能情况。加强产前检查，判断心功能情况。 防止过劳及情绪冲动，保证有充分的防止过劳及情绪冲动，保证有充分的 休息。休息。 高蛋白，高维生素，低盐，低脂肪饮食。高蛋白，高维生素，低盐，低脂肪饮食。 积极预防和及早纠正阻碍心功能的因素，积极预防和及早纠正阻碍心功能的因素， 预防感染。预防感染。 及时住院治疗观察。及时住院治疗观察。 三、分三、分 娩娩 期期 分娩方
11、式的选择分娩方式的选择 阴道分娩：心功能阴道分娩：心功能级，级，胎儿不大，胎儿不大， 胎位正常，宫颈条件良好。胎位正常，宫颈条件良好。 剖宫产：剖宫产： 胎儿偏大，产道条胎儿偏大，产道条件不佳，心功能件不佳，心功能级或以上者。级或以上者。 分娩期处理 第一产程：密切观察生命体征，注意休息，减少体力消耗，消除紧张情 绪，高浓度面罩吸氧，严密观察产程进展，适当应用强心药及抗生素，预防感染。 第二产程：防止屏气加腹压，尽可能缩短第二产程，密切观察母儿情况，做好新生儿抢救的准备工作。 第三产程：腹部置沙袋，镇静、休息，防止产后出血。 四、产四、产 褥褥 期期护护 理理 评评 价价 母婴健康状态良好。母
12、婴健康状态良好。 未发生感染及心衰。未发生感染及心衰。 选择的喂养方式得当。选择的喂养方式得当。 小结：小结：SummarizeSummarize 妊娠合并心脏病是妊娠合并心脏病是孕产妇四大死因之一，其主孕产妇四大死因之一，其主要死亡原因是心力衰竭与感要死亡原因是心力衰竭与感染。今天重点介绍了妊娠、染。今天重点介绍了妊娠、分娩对心脏病的影响；心力分娩对心脏病的影响；心力衰竭的诊断；处理原那么及衰竭的诊断；处理原那么及护理措施。学生应学会对心护理措施。学生应学会对心脏病孕妇进行宣教、指导；脏病孕妇进行宣教、指导；掌握能否妊娠的指征；心脏掌握能否妊娠的指征；心脏病孕妇及产妇的护理措施。病孕妇及产妇
13、的护理措施。 思考题思考题 1、妊娠期血容量增加达顶峰、妊娠期血容量增加达顶峰的时间是的时间是: A 30-32周周 B 32-34周周 C 34-36周周 D 36-40周周 E 妊娠妊娠28-32周周2、某女，、某女，25岁，孕岁，孕30周，轻周，轻微活动后即感心悸微活动后即感心悸,气短，休气短，休息后无不适，心功能应为：息后无不适，心功能应为： A I级级 B II级级 C III级级 D IV级级 E V级级 思考题妊娠合并心脏病极易发生心衰的时期有哪些？心脏病如何进行心功能分级？心力衰竭的临床表现有哪些？妊娠合并心脏病如何护理？ 26 26岁初孕妇，妊娠岁初孕妇，妊娠2828周，自诉
14、稍作体力劳动即自觉心悸、周，自诉稍作体力劳动即自觉心悸、气短。气短。 3 3、在妊娠期间确定为早期心力衰竭，以下哪项错误：、在妊娠期间确定为早期心力衰竭，以下哪项错误： A A 休息时心率休息时心率115115次次/ /分分 B B 休息时呼吸休息时呼吸2323次次/ /分分 C C 稍加活动即感心悸、气促稍加活动即感心悸、气促 D D 心尖部听及粗糙收缩期杂音心尖部听及粗糙收缩期杂音 E E 晚间需坐起开窗呼吸新鲜空气晚间需坐起开窗呼吸新鲜空气 4 4、为预防妊娠期间发生心力衰竭，以下哪项错误？、为预防妊娠期间发生心力衰竭，以下哪项错误？ A A 每日睡眠每日睡眠1010小时小时 B B 自
15、由活动，不必卧床休息自由活动，不必卧床休息 C C 限制食盐摄入限制食盐摄入 D D 定期作产前检查定期作产前检查 E E 休息时取左侧半卧位休息时取左侧半卧位第三节 妊娠合并糖尿病糖尿病diabetes mellitus：是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对缺乏而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害。分类分类妊娠合并糖尿病：妊娠前已有妊娠合并糖尿病：妊娠前已有糖尿病糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM：妊：妊娠期首次发现糖尿病。占娠期首次发现糖尿病。占80%以以上。上。妊娠期糖尿病的诊断标准妊娠期糖尿病的诊断标准 口服糖耐量试验结果两
16、次异常。口服糖耐量试验结果两次异常。 两次空腹血糖两次空腹血糖5.8mmol/L105mg/dl；任何一；任何一次血糖次血糖 11.1mmol/L200mg/dl，且再测空腹血，且再测空腹血糖糖5.8mmol/L105mg/dl 。 妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 1 妊娠期妊娠期空腹血糖偏低空腹血糖偏低胰岛素需要量增加和糖耐量减低胰岛素需要量增加和糖耐量减低肾糖阈下降肾糖阈下降2分娩期分娩期3易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒3产褥期产褥期4低血糖低血糖糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 1 对孕妇的影响对孕妇的影响受孕率降低受孕率降低羊水过多发生率增加羊水过多发生率增加妊高征发生率增
17、加妊高征发生率增加孕产妇泌尿生殖系统感染时机增加孕产妇泌尿生殖系统感染时机增加手术产率增加手术产率增加对胎儿、新生儿的影响对胎儿、新生儿的影响巨大儿发生率增加巨大儿发生率增加畸形胎儿发生率增加畸形胎儿发生率增加围生儿死亡率增加围生儿死亡率增加处理原那么处理原那么凡有严重心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者不宜妊娠，应避孕；已妊娠者应及早人工终止。继续妊娠者：饮食控制是糖尿病治疗的根底。药物治疗：应用胰岛素。加强胎儿监护定期进行产前检查。适时终止妊娠。护理评估护理评估一一 病史病史 二二 身心状况身心状况 身体身体 心理社会评估心理社会评估病症及体征病症及体征 病人出病人出现代代谢紊乱
18、症候群，紊乱症候群，轻症者病症不明症者病症不明显；重症；重症者三多一少病症明者三多一少病症明显多多饮、多食、多尿、体重下降、多食、多尿、体重下降，皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒，皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒，视力模糊等。力模糊等。产科并科并发症：高血糖；低血糖；症：高血糖；低血糖；酮症酸中毒；妊高征；症酸中毒；妊高征；羊水羊水过多；胎膜早破；感染。多；胎膜早破；感染。分娩期：有无低血糖病症。分娩期：有无低血糖病症。产褥期：有无高血糖、低血糖病症及感染征象。褥期：有无高血糖、低血糖病症及感染征象。护理评估护理评估 糖尿病合并妊娠的分类糖尿病合并妊娠的分类分类分类发病年龄发病年龄（岁）（岁）病程（年）病程（
19、年）血管合并症血管合并症A任何任何妊娠时妊娠时0B20100C101910190D1020单纯性视网膜病变单纯性视网膜病变F任何任何任何任何糖尿病性肾病糖尿病性肾病G任何任何任何任何增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变H任何任何任何任何冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病T任何任何任何任何有肾移植史有肾移植史护理评估护理评估 三三 辅助检查辅助检查A.血糖测定：主要依据及重要指标。血糖测定：主要依据及重要指标。两次空腹血糖两次空腹血糖5.8mmol/L105mg/dlB.50g葡萄糖耐量试验。葡萄糖耐量试验。C. 75g葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验：禁食：禁食12h后，口服葡萄糖后，口服葡
20、萄糖75g，测空空腹及服糖后腹及服糖后1、2、3h血糖，正血糖，正常常值为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。D. 并发症的检查。并发症的检查。 护理护理 诊断诊断 P知识缺乏知识缺乏 与缺乏妊娠合并糖尿病知识与缺乏妊娠合并糖尿病知识有关。有关。P有胎儿受伤的危险有胎儿受伤的危险 与糖尿病可能引起巨大与糖尿病可能引起巨大儿、畸形儿、胎儿窘迫、胎盘早剥等有关。儿、畸形儿、胎儿窘迫、胎盘早剥等有关。P有感染的危险有感染的危险 与糖尿病病人白细胞多种与糖尿病病人白细胞多种功能缺陷有关。功能缺陷有关。P有低血糖的危险有低血糖的危险 与胰岛素用量过多、糖摄入与胰岛素用量过多、糖摄入缺乏有关。缺
21、乏有关。 护理目标护理目标 孕产妇能陈述妊娠与糖尿病之间的相互影响。 住院期间孕产妇未出现感染征兆。 3. 孕产妇能描述控制血糖的方法，并列举有关的具体措施。 护护 理理 措措 施施 一一、 非孕期非孕期二、妊娠期二、妊娠期及时住院治疗观察，妊娠及时住院治疗观察，妊娠3236周住院直至分娩。周住院直至分娩。 健康教育，加强产前检查。健康教育，加强产前检查。 饮食控制：少量多餐。高蛋白，高维生素，饮食控制：少量多餐。高蛋白，高维生素，低盐，低脂肪饮食。低盐，低脂肪饮食。 运动治疗：散步和中速步行。运动治疗：散步和中速步行。 药物治疗：胰岛素。药物治疗：胰岛素。 糖尿病病情监测糖尿病病情监测妊妊
22、娠晚期胎儿宫内监护娠晚期胎儿宫内监护 自我胎动计数 胎盘功能监测 无激惹试验NST 定期B超检查掌握三、分三、分 娩娩 期期 适时终止妊娠适时终止妊娠 指征：指征：严重妊高征；严重妊高征；酮症酸中毒；酮症酸中毒；严重肝肾损害；严重肝肾损害；恶性、进展性、增生性视网膜病变；恶性、进展性、增生性视网膜病变；动脉硬化性心脏病；动脉硬化性心脏病；IUGR；严重感染；严重感染；孕妇营养不良；孕妇营养不良；胎儿畸形或羊水过多。胎儿畸形或羊水过多。三、分三、分 娩娩 期期 选择适宜的分娩时间和方式选择适宜的分娩时间和方式 1.分娩时间的选择：多主张分娩时间的选择：多主张3638周终止妊娠周终止妊娠 2.分娩
23、方式的选择分娩方式的选择剖宫产：剖宫产： 巨大儿、胎位异常、胎盘功能不良、糖尿病巨大儿、胎位异常、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、有产科指征。病情严重、有产科指征。阴道分娩：密切观察产程进展及胎心音变化。阴道分娩：密切观察产程进展及胎心音变化。三、分三、分 娩娩 期期 终止妊娠时的本卷须知终止妊娠时的本卷须知 1.终止妊娠前：地塞米松终止妊娠前：地塞米松 2.分娩过程中分娩过程中 3.分娩后：胰岛素用量要减少分娩后：胰岛素用量要减少 4.分娩后应监测水电解质平衡，预防产后出血。分娩后应监测水电解质平衡，预防产后出血。 5.产后遵医嘱使用抗生素预防感染。产后遵医嘱使用抗生素预防感染。 新生儿的处理新生儿的处理三、产褥期三、产褥期 1.预防产褥期感染预防产褥期感染 2.鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养 3.定期复查定期复查 4.指导避孕指导避孕结果结果 评评 价价 分娩经过顺利，母婴健康分娩经过顺利，母婴健康良好，无并发症发生。良好，无并发症发生。 孕妇饮食控制方法得当。孕妇饮食控制方法得当。 孕妇能掌握有关妊娠合并孕妇能掌握有关妊娠合并糖尿病的自我保健知识和技能。糖尿病的自我保健知识和技能。思考题什么是妊娠合并糖尿病？如何进行妊娠晚期胎儿宫内监护？糖尿病的临床表现是什么？如何护理妊娠合并糖尿病的病人？谢 谢！
