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1、腹 部 损 伤 Abdominal Trauma 1 第一节 概 述 范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹 部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤 。 特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾 害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤 ； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。 2 分类 闭合伤: 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等 。 有更重要的临床意义。 开放伤: 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。 医源性损伤: 如内窥镜检查。 3 病因 战争、交通事故、工伤意外、打架斗 殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、 作用
2、力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变 4 临床表现 空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎 。 即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音 减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消 损伤，腹膜炎出现较晚。 实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔 内(或腹膜后)出血，即失血性休克。 腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤 严重。移动性浊音阳性。 v 两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂 。 v 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显， 易掩盖腹部伤，延误诊断。 5 诊断 受伤史: 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度 和作用部位；伤后急救处理经过。 症状与体征: 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出
3、入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 诊断步骤: 有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹 探查。 6 有无内脏损伤 早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。 7 哪类脏器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的 部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛 者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者 ，提示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 8 有无
4、复合伤 腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 9 辅助检查 三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查:伤道造影(sinography)、血 管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹 膜后积气等；选择性动脉造影； 超:实质脏器准确率在90%以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙 优于B超 10 诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis) 诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹 腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱 、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤 11 腹腔穿刺 12 腹
5、腔灌洗 13 诊断性剖腹探查术指针 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩 大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 14 剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道 梗阻、张力性气胸等； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要 ； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输 尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰 和胃后壁。 处理原则:先止血后修补，先重后轻 15 病 例 患者，男，7
6、岁。主诉：跌伤8小时。 病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身 体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续 性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜 血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。 检查:T36.8，P120次/分，R26次/分， BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查 合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性 液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、 湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦 ，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张， 无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常 规：RBC3.651012/L，Hb110
7、g/L，WBC7.5109/L， N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则 1.诊断:外伤性脾破裂 失血性休克 依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120 次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡 漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有 肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml， RBC降低。 2.立即进行剖腹探查术 16 治疗 现场急救: 优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液， 抗生素，TAT， 后送。 17 18 非手术治疗 动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂
8、禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素 19 确定性手术治疗:剖腹探查 手术前准备: 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血 ，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴 抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。 手术: 经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引 流 术后处理: 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏 器功能及营养、防治感染、处理并发症 20 第二节 常见腹部创伤 腹壁损伤 闭合伤 常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。 开放伤 非穿透性伤应行清创术； 穿透
9、性伤应先剖腹探查，后清创。 21 脾破裂splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约1274cm，重约150200克，被 9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血，单纯伤10死亡率。 包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央 破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)， 后者最为常见。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺 激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。 22 脾脏损伤:保守治疗 适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其
10、它脏器伤可能。 23 脾脏损伤:分级 级:包膜撕裂 级:脾实质破裂较浅未及脾门 级:脾实质破裂延及脾门或脾部 分断裂 级:脾血管主干离断或粉碎性破 裂 24 脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植 25 脾脏损伤:手术方法 脾切除术: 脾破裂级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术:脾破裂级 脾修补术:脾破裂I、II级 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术: 全脾切除后 2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏 26 27 28 保脾原则: 先保命后保脾是基本原则。 年龄
11、越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。 联合应用几种术式更为安全实际。 29 脾脏损伤:延迟性脾破裂 外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围 组织包绕而形成局限性血肿，36-48小 时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状 。 特点: 伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。 表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除 30 脾脏损伤:暴发性感染OPSI Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI 1952年，King发现。 主要发生在儿童。 死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)
12、 死亡时间:24小时以内 突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏 迷， 伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。 31 病案思考 男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。 病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸 部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推 车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并 感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。 体检:T36，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa 。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈 软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部 见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反 跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱
13、。 辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿 常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游 离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。 问:诊断及依剧、治疗要点 诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转 为真性破裂)、失血性休克、弥漫 性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤 32 肝破裂rupture of liver 体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率 高 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅 检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防 止胆瘘，充分引流。 手术方法: 缝合(suture)、填塞(packing) 肝动脉结扎
14、(hepatic artery ligation) 切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy) 肝门阻断(inflow occlusion)33 肝损伤分级 美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级。 级:深度1cm的浅表裂伤或10%肝表面积的 包膜下小血肿；级:占肝表面10%50%的包膜下 血肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深 1-3cm，而10 cm的裂伤； 级:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破 裂伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或 肝裂伤深度3cm； 级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破 裂达25%50%的肝叶；
15、 级:肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤( 即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；级是肝撕脱伤。 34 肝损伤修补术 1剪去创缘碎片2 间断褥式缝合3大网膜覆盖止血 35 肝外胆道损伤 损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重 。 诊断要点:探查时肝下积有胆汁。 手术方法: 胆囊损伤:切除胆囊； 胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合术 。 36 胰腺损伤 injury of pancreas 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程 度。 损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克， 血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。 治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、 保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法: 胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术； 胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术 ；近断端胰
