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1、章杰教授 浙江省肿瘤医院急诊科主任 先后在妇产科 外科 放疗科 急诊科工作近三十年 2005年取得卫生部颁发的疼痛管理与治疗师资格证 为浙江省获此证书的2位临床医师之一疼痛学分会癌痛学组成员 华东地区及全国疼痛知识大赛评委及点评嘉宾卫生部及浙江省 癌痛规范化示范病房 评审专家组成员 有近二十年使用阿片类药物的临床经验 一直在全国积极倡导癌痛规范化治疗及如何正确认识和使用阿片类药物 目前在章杰主任使用阿片类药物中美施康定 最高日剂量为3600毫克 也是目前浙江省临床用药最高剂量 奥施康定 最高日剂量为3200毫克 Q A 某一患者 已用多瑞吉8 4mg 5张 美施康定30mg 10片 Q12H
2、1 使用方法正确否 2 出现爆发痛 解救量是多少 3 若改换奥施康定 剂量为多少 4 具体如何更换 设定NRS评分为5 解救量为10 浙江省肿瘤医院章杰 阿片类药物的合理使用 阿片类药物的合理使用 药物选择非载体类药物弱阿片类药物强阿片类药物 阿片类药物的合理使用 剂型选择口服剂型注射剂型黏膜剂型皮肤剂型肛塞剂型喷雾剂型有创剂型 阿片类药物的合理使用 剂量选择初始剂量爆发痛解救量不同剂型转换量 取决于疼痛的评估 用0 10代表不同程度的疼痛 应该询问患者疼痛的程度 作出标记 或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字 此方法在临床上较为常用 0无痛1 3轻度疼痛 疼痛不影响睡眠 4 6中
3、度疼痛7 10重度疼痛 不能入睡或者睡眠中痛醒 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示 在30 701名反馈者中 5 627人 18 有中到重度疼痛平均疼痛持续时间是7 0年其中1 304人不能工作529人由于疼痛患有抑郁症459人说他们的医生不认为疼痛是个问题只有487人去看疼痛专科医生参与调研的国家有英国 法国 德国 意大利 西班牙 波兰 瑞典 挪威 丹麦 荷兰 比利时和卢森堡 2005年第十一届世界疼痛大会报告 镇痛治疗的现状 中国癌症现状 每6分钟就有1人被确诊为癌症每天有8550人成为癌症患者每7到8人中就有1人死于癌症60 80 的患者伴发疼痛 约1 4新诊断恶性肿瘤的患者 1 3
4、正在接受治疗的患者以及3 4晚期肿瘤患者合并疼痛 在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显示 肿瘤患者临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56 其中69 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限 WHO估计超过80 的中度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗 最影响患者生活质量的症状之一世界卫生组织 WHO 和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公共健康问题 癌痛现状 癌痛治疗中的普遍问题 当患者需要时 医生常不能使用大剂量吗啡治疗癌痛 在慢性癌痛的治疗中 由于医生的 阿片恐惧症 而拒绝开具大剂量吗啡 致使众多的癌症患者在疾病进程中仍然伴有疼痛 许德凤 中国肿瘤 2001 10 7 393 395
5、 MichaelaBercovitch cancer 1999 86 871 877 20年全球吗啡的变化趋势 中国医用吗啡消耗量的发展 数据来源 SFDA 中国医用吗啡人均消耗量不足 括号数值内为人口占全球百分比 止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因 86 2 71 2 65 7 12 3 5 6 9 7 0 20 40 60 80 100 癌痛控制不佳的因素比例 未按时服药 剂量不足 药品管理过严 副作用 费用太高 其它 许德凤 中国肿瘤 2001 10 7 389 392 上海市76家医院对1415名医生的调查显示 剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因 剂量个体化 WHO三阶梯止痛原则之一
6、 口服给药按阶梯给药按时给药剂量个体化注意具体细节 剂量个体化 是实现癌痛治疗目标的重要保障 癌痛治疗的目标 有效镇痛限制药物的不良反应提高患者的生活质量 阿片与受体的结合效应 羟考酮对 受体作用强于芬太尼和吗啡 羟考酮与阿片受体作用特点 奥施康定独特ACROCONTIN 控释技术 双相释放 MandemaJWetal BrJPharmacol1996 42 747 56 奥施康定 盐酸羟考酮控释片 缓解中至重度慢性癌性疼痛上市后临床研究的重要启示2006年1824例临床研究报告 奥施康定是治疗带状疱疹后神经痛 PHN 的理想选择 SindrupSH JensenTS Pain1999 83
7、389 400 NNT 一例 50 疼痛缓解 安慰剂对照研究统计获得一例 50 疼痛缓解所需的治疗人数 NNT 结果显示 奥施康定 有效缓解各种性质癌痛 尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高 末次疗效有效率高达93 6 高于总体人群的有效率 90 2 混合痛为疼痛性质包括内脏痛 骨转移痛 神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定 有效缓解各种性质癌痛 2006年1824例奥施康定 治疗中至重度癌痛大型临床研究 Ref 2006年奥施康定上市后临床研究 PanHetal ClinDrugInvest2007 27 4 259 267 1周之内 奥施康定在很大程度上提高了中度至重
8、度癌症疼痛患者的生活质量 p 0 01 奥施康定最大程度提高癌痛患者生活质量 13 的病人需要80mg 日及以上剂量 1825例患者的平均日剂量为38 6 41 3mg 5mg 499 3mg 55 2 30mg 75 1 40mg 86 8 60mg June2011 日剂量 200mg的患者分析 平均日剂量 200mg的患者用药分析发现 注 一共有27例 1 5 中度疼痛7例 1 0 重度疼痛20例 1 7 该组患者入组前均正在用较高剂量的阿片类镇痛药剂量滴定后1 3周内达到200mg以上日剂量 似无耐受迹象 这些病人中 70 以上患者入组使用奥施康定的起始剂量为80 100mg 30 起
9、始剂量50 60mg WasaburoK JapaneseJofClinicalOncology 2004 34 10 608 614 SiaAetal Anesthesiology2008 HalesME ClinHPain 2001 15 179 183 奥施康定更适用于亚洲人 奥施康定针对K受体的亲和力优于吗啡和芬太尼亚洲有1 6人群对吗啡 芬太尼 或其他纯mu受体激动剂 抵抗 如OPRM1多态性OPRM1多态性的病人应用奥施康定 可以获得比吗啡 芬太尼更好的镇痛效果 麻醉性镇痛药加量的顾虑 担心成瘾 担心副反应 没必要 应用其他方法 麻醉性镇痛药用量越少越好 考虑费用 为什么要推荐口服
10、首选 口服简单 经济 方便药物吸收规律 医生易于掌控疗效切确 安全性高 值得信赖易于调整剂量患者最易接受 长期应用依从性高 独立性高 口服给药 奥施康定 NCCN指南 合理选择阿片类药物 癌痛规范化治疗注意事项 注射剂不宜长期用于慢性癌痛 例如 杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛 例如 氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理 2000年到2003年 美国的毒品控制中心收到了250 000个电话 都是关于对乙酰氨基酚中毒的
11、事件2003年 780 324例药物相关中毒事件发生在19岁以下的未成年人中其中66 224例 8 5 是由对乙酰氨基酚引起的 为什么NCCN不推荐对乙酰氨基酚 在我国 对乙酰氨基酚做为非处方药也几近 滥用 状况 非甾类药物有封顶效应即 有日限量 再增加剂量 不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重 需要换用或加用阿片类药物 NSAID镇痛剂量 为什么避免首选芬太尼贴剂 不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者 芬太尼贴剂的弊端出汗 芬太尼贴剂脱落洗浴 需要特别小心皮肤过敏 红 肿 痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼 NCCN成人癌痛指南警示发热 用热灯或电热毯
12、加热 会加速芬太尼贴剂的释放 应尽量避免使用 贴剂所受影响因素较多 医生不易掌控 如 个体差异 皮下脂肪的厚薄等 使得剂量不易掌控 疗效受到影响 肝肾功能不全及老年患者 慎用或禁用芬太尼 1 任玉娥 中国疼痛医学杂志 2002 8 3 169 72 2 吕圭源主编 药理学 中国中医药出版社 2003 42 3 樊艳丽 药物不良反应杂志 2007 9 1 28 32 肝肾功能不全及老年患者 慎用或禁用芬太尼 因为 为什么不提倡使用哌替啶 哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 长期使用对人危害严重不符合三阶梯止痛原则政府明令限制其生产 使用不符合全球麻醉药品消耗潮流 是落伍的产品管理严格 严防流
13、弊 镇痛作用仅为吗啡的1 10半衰期长 体内代谢半衰期13 18小时作用时间短 2 5 3 5小时 易产生 飘 的感觉 易产生依赖性 盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱 但毒性增强了1倍 去甲哌替啶在体内半衰期长 约13 18小时 其毒性反应为 轻者 烦躁 焦虑 肌颤 抽搐重者 癫痫大发作正性频率 心率加快负性肌力 心肌收缩减弱 体位性低血压 为什么不推荐长期使用即释吗啡 44 NCCN成人癌痛指南指出 24小时剂量稳定后 尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便 不良反应更低 睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗 根据 3 3
14、标准 应减少爆发痛给药次数 增加基础用药剂量 配角抢戏变主角 三阶梯镇痛的注意点 弱阿片类药物 非阿片类药物 辅助药物 强阿片类药物 轻度 中度 重度 疼痛消失 1口服给药2按时3按阶梯4个体化5注意具体细节 LancetOncol 2012 13 e58 68 最初定义为弱阿片类药物 WHO 2阶梯阿片类药物 用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者 目前的欧洲共识 三阶梯镇痛的原则 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物二阶梯弱化 一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯一阶梯可以和三阶梯联合 48 为什么奥施康定被NCCN指南推荐为中重度癌痛的一线药物 49
15、口服快速起效 持续强效易于滴定覆盖2 3阶梯长期使用的安全性耐受性良好 如何正确的滴定 评估 滴定 再评估 对于癌性疼痛 评估及滴定的过程不是一次性的 是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的 药物剂量滴定的方法 利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是 奥施康定作为口服制剂 符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点 起效时间和达峰时间与速释吗啡相似 在此基础上用即释吗啡滴定更简单 实用 迅速首次使用奥施康定10mg 其中即释部分剂量相当于即释吗啡5 7 7 6mg 符合国际指南规定的5 15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态 在此基础上 用速释药物进一步滴定 有助
16、于加速滴定的完成用奥施康定滴定 步骤简单 容易掌握 便于普及 符合中国特点的滴定方法 起始剂量的选择 调查 您是如何选择起始剂量的 根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛 评分4 6分 10 20mgQ12h重度疼痛 评分7 10分 20 40mgQ12h 奥施康定剂量 阿片滴定策略 EAPC ESMO SIGN 滴定效果 国内滴定研究表明 90 的患者仅需1 2轮滴定至完全无痛 没有患者滴定超过4轮 4小时 Ifmorethanfour breakthroughdoses perdayarenecessary thebaselineopioidtreatmentwithaslow releaseformulationhastobeadapted 2011ESMO指南提出 如果每天处理爆发痛超过4次 建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物 60 镇痛治疗和疼痛程度相关 重度疼痛 VAS 7 经阿片药滴定 在24小时内止痛 中度疼痛 VAS 4 经阿片药滴定 在48小时内止痛 轻度疼痛 VAS 1 酌情用阿片药或其他药物止痛 已使用过阿片药物的患者 滴定前换算成吗啡
