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1、抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用 华中科技大学同济医学院药理系华中科技大学同济医学院药理系 龚培力龚培力 1 流行病学调查流行病学调查 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 l l 英国皇家医学院一位院士的报告：英国皇家医学院一位院士的报告： 全世界约有全世界约有5050的高血压病人未诊断出来的高血压病人未诊断出来 确诊的高血压患者中，有确诊的高血压患者中，有半数半数未接受治疗未接受治疗 接受治疗者中，血压得到有效控制的仅占接受治疗者中，血压得到有效控制的仅占半数半数 l l 我国卫生部门统计资料显示：我国卫生部门统计资料显示： 我国现有高血压病患者
2、已超过我国现有高血压病患者已超过亿人亿人 每年新增高血压病患者每年新增高血压病患者300300万人以上万人以上 高血压的控制率还不足高血压的控制率还不足5 5 2 l l 1515岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为14%14%，比，比3030年前年前 增加了一倍增加了一倍 l l 心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，3030岁左岁左 右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜 l l 19981998年，卫生部为动员全社会都来参与高血压预年，卫生部为动员全社会都来参与高血压预 防和控制工作，普及高血压防治知识，决定
3、将每防和控制工作，普及高血压防治知识，决定将每 年的年的1010月月8 8日定为日定为“ “全国高血压日全国高血压日” ”。 3 病理生理基础病理生理基础 高血压高血压状态状态心脏的后负荷心脏的后负荷心肌肥厚心肌肥厚与与心心 力衰竭力衰竭引起小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄引起小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄 血压血压脑、心、肾脑、心、肾的损害的损害 高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。 1 4 血压高度与并发症发生的相关性血压高度与并发症发生的相关性 l l 高血压的主要并发症是引起高血压的主要并发症是引起心、脑、肾心、脑、肾等主要靶器等主要靶器 官损害，是最主要
4、的危害因素官损害，是最主要的危害因素 l l 许多大规模的临床试验显示，使高血压许多大规模的临床试验显示，使高血压持续地维持持续地维持 于正常血压状态（于正常血压状态（140/85140/85mmHgmmHg），），可降低脑卒中可降低脑卒中 、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率 l l 我国高血压患者的主要并发症是我国高血压患者的主要并发症是脑卒中脑卒中 5 l l 收缩压收缩压160160mmHgmmHg者者, ,脑卒中脑卒中发生率的相对危险发生率的相对危险 性是收缩压性是收缩压160160mmHgmmHg者的者的 2.262.26倍倍, ,使使心血管
5、心血管病病 死率约增加死率约增加倍倍, ,预期预期寿命寿命约减少约减少1515年年 l l 现有脑卒中患者现有脑卒中患者500500余万余万，每年新发病，每年新发病150150万人万人 ，死亡，死亡2020万万人，其中人，其中7676的人有高血压病史的人有高血压病史 l l 冠心病患者约有冠心病患者约有10001000万万，6565有高血压病史有高血压病史 血压愈高，发生脑、心、肾的并发症愈多血压愈高，发生脑、心、肾的并发症愈多, ,寿命寿命 愈短愈短. . 6 l l 据西方大量随机化对照的临床试验结果据西方大量随机化对照的临床试验结果 SBPSBP每降低每降低10-14mmHg10-14m
6、mHg和和DBPDBP每降低每降低5-6mmHg5-6mmHg， 脑卒中减少脑卒中减少40%40%，冠心病减少，冠心病减少17%17%，总的主要心，总的主要心 血管事件减少血管事件减少33%33% l l 据我国据我国4 4项临床试验的综合分析项临床试验的综合分析 SBP SBP每降低每降低9mmHg9mmHg和和DBPDBP每降低每降低4mmHg 4mmHg，脑卒，脑卒 中减少中减少36%36%，冠心病减少，冠心病减少3%3%，总的主要心血管事，总的主要心血管事 件减少件减少34%34% 7 高血压中除少数为继发性高血压中除少数为继发性(10 %)(10 %) 外，绝大部分属原发性高血压，由
7、外，绝大部分属原发性高血压，由 于发病原因不清，因而于发病原因不清，因而降压药物治降压药物治 疗仍属对症治疗疗仍属对症治疗 8 血压水平的分类血压水平的分类 （WHO/ISHWHO/ISH，19991999） 类类 别别 SBP(mmHg) DBPSBP(mmHg) DBP（mmHgmmHg） 理想血压理想血压 120 120 80 80 正常血压正常血压 130 130 85 85 正常高限正常高限 130-139130-139 85-89 85-89 级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140-159140-159 90-99 90-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-14914
8、0-149 90-94 90-94 级高血压（中度）级高血压（中度） 160-179160-179 100-109 100-109 级高血压（重度）级高血压（重度） 180180 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140 9090 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149140-149 9090 9 l l 19781978年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）专家组提出抗高专家组提出抗高 血压药物的血压药物的阶梯治疗方案阶梯治疗方案 l l 2020世纪世纪9090年代抗高血压药物治疗方针转为年代抗高血压药物治疗方针转为个个 体化治疗方案体化治疗方案（i
9、ndividualized individualized therapytherapy），即即 根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族 、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其 它合并症等，选用药物它合并症等，选用药物 10 最终目的：最终目的： l l 最大限度地降低总心血管病死率和病残率，逆转最大限度地降低总心血管病死率和病残率，逆转 或延缓靶器官的损害或延缓靶器官的损害 l l 控制其它可改变的心血管危险因素控制其它可改变的心血管危险因素 l l 保持或提高生活质量保持或提高生活质量 治疗目标：治疗目标： l l
10、将血压降至将血压降至“ “正常正常” ”或或“ “理想理想” ”水平水平 l l 对于糖尿病、心、脑肾功能不全患者血压应降得对于糖尿病、心、脑肾功能不全患者血压应降得 更低更低 11 一线抗高血压药（美国一线抗高血压药（美国 20052005） l l 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 l l - -受体阻断药受体阻断药 l l 钙拮抗药钙拮抗药 l l 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 l l 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 12 利尿剂利尿剂 利尿剂常用于利尿剂常用于原发性高血压原发性高血压，噻嗪类作为，噻嗪类作为基基 础降压药础降压药应用最广应用最广 利尿作用强的利尿剂，并
11、不表明其降压作用更利尿作用强的利尿剂，并不表明其降压作用更 强，例如利尿酸钠利尿作用强于噻嗪类，但降压强，例如利尿酸钠利尿作用强于噻嗪类，但降压 作用并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的作用并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的 结果结果 13 噻嗪类噻嗪类 ( (ThiazidesThiazides) ) 代表药氢氯噻嗪代表药氢氯噻嗪( (DihydrochlorothiazideDihydrochlorothiazide) ) 【机制】机制】 1.1.早期：通过利尿排钠而导致早期：通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血血浆容量及心排血 量减少量减少 2.2.长期：血容量及心排血量恢复正常而仍
12、有降压长期：血容量及心排血量恢复正常而仍有降压 作用，可能是通过减少血管壁的水、钠含量作用，可能是通过减少血管壁的水、钠含量, ,导致导致 血管扩张，减少外周血管阻力血管扩张，减少外周血管阻力 14 Blood pressure Fluid volume Peripheral Resistance institution initial months of diuretic few weeks and beyound therapy Scheme of the hemodynamic changes responsible for the antihypertensive effects of
13、 diuretic therapy 15 【临床应用与评价】【临床应用与评价】 治疗高血压治疗高血压一线药物一线药物，主要用于轻中度高血压，尤，主要用于轻中度高血压，尤 其是老年高血压或并发心衰者其是老年高血压或并发心衰者, ,推荐噻嗪类利尿剂为推荐噻嗪类利尿剂为 大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角 uu 欧美几个高血压处理原则委员会都建议欧美几个高血压处理原则委员会都建议 无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物 uu 据据73647364例高血压患者统计：例高血压患者统计： 首选：利尿药占首选：利尿药占3
14、8%38%，ACEACE抑制剂抑制剂29%29%，钙拮抗剂，钙拮抗剂 13%13%， 受体阻断药受体阻断药10%10%，其他，其他10%10%。 16 优点优点：作用温和（：作用温和（2-42-4WW）、确切和持久，能、确切和持久，能 减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受 性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和 死亡率。死亡率。 17 1 1. .小剂量小剂量氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（6.256.2512.5 12.5 mg/dmg/d）即可取得即可取得 满意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量满意的降压作用，为大多数老
15、年患者的初始剂量 ，获平稳降压作用，获平稳降压作用 2. 2.尽量不用大剂量，如尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他降压不够理想，加用其他 抗高血压药抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应。，可增强疗效或降低不良反应。长期长期 单独应用，应与保钾剂合用单独应用，应与保钾剂合用 3. 3.与利尿剂联用有效的药物与利尿剂联用有效的药物 利尿剂利尿剂 受体阻断剂受体阻断剂 利尿剂利尿剂ACEIACEI或或ATATRARA 18 【不良反应】【不良反应】 1. 1. 可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应 电解质电解质：如低血：如低血氯氯性碱中毒、低血性碱中毒、低血钾钾、低血、低血镁镁、低、低 血血钠钠及高血及高血钙钙、高尿酸血症、高尿酸血症 糖耐量糖耐量：急剧降低：急剧降低 血
