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1、ICU如何保持水电解质和酸碱平衡 水电解质和酸碱失衡 o 常见原因 n原发疾病 n液体入量改变 n长期呕吐或腹泻 o 影响因素 n呼吸 n代谢 n中枢神经系统功能 体液的分布 o 水是身体中含量最大的成分 n 男性体液量占成年人体重的60%（女性：50%） n 随年龄而变化 n 健康人可以调节体液平衡 o 细胞内液(ICF) n 含有对维持稳态非常 重要的溶质 o 细胞外液(ECF) n组织间液 o 细胞之间及细胞周围 n血浆 n水可以自由从各间隙 进出 n电解质可以在细胞外 液自由出入，但不能 在细胞内、外自由交 流 n正常情况下，白蛋白 大部分保留在血管内 成人,70kg 比例（ %） 绝
2、对值（ L） 体液总量（TBW） 6042 细胞内液（ICV） 4028 细胞外液（ECV） 2014 组织间液（ISF） 1611 血浆（PV） 43 血容量（BV） 75 图示说明 体液的组成 o 水 o 电解质 n溶解的离子携带电荷 n 正电荷 阳离子 钠、钾、钙 n负电荷 阴离子 碳酸氢根、氯 Na+ 142 Na+ 144 Cl- 103 Cl- 114 K+ 150 HPO43- SO42- 150 Pr 16 Pr 1 Pr 40 PVIF ICF 体液间隙溶质分布 微量元素 o 身体所有组织和体液的组成成分 o 对于维持生理过程至关重要 n 催化剂 o 神经传导 o 肌肉收缩
3、o 营养物质代谢 n 调节电解质平衡及激素生成 n 增强骨骼结构 体液的移动 o 细胞膜是具有选择性 通透作用的半透膜 n水可以自由通透 n多数阴离子和分子通透 速度较慢 o 液体从溶质浓度较低 的一侧经过半透膜向 溶质浓度较高的一侧 移动 n移动速度依赖于溶质浓 度差 n温度 n电荷 n渗透压的差值 细胞外液和细胞内液的渗透压相等 渗透压(Osmolarity) o 胶体渗透压 n 血管内外水移动的决 定因素 o 晶体渗透压 n 细胞内外水移动的决 定因素 体液的调节 n 为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节 ： o 液体入量 o 激素调控 o 液体出量 液体入量 o 主要由渴感机制调节下
4、丘脑 n渗透压感受器对血清渗透压进行监测 n渗透压升高时对下丘脑产生刺激 n刺激渴感机制 n口服入量减少 n摄入高张液体 n丢失额外体液 n刺激肾素血管紧张素醛固酮机制 n丢失钾 n心理因素 n口咽干燥 液体的摄入 o 成年人平均的摄入量 n2200 2700 cc/天 o 口服 1100-1400 o 固体食物 800- 1000 o 氧化代谢 300 n摄入食物经过代谢 后的副产品 o 液体调节失常 n发生脱水的危险人群 o 高龄 o 年幼 o 神经系统异常 n心理异常 体液调节激素 o ADH n储存于垂体后叶 n血液渗透压改变时 释放 n使肾小管和收集管 对水的通透性增加 o 水进入体
5、循环 o 稀释血液 o 减少尿量 o 醛固酮 n肾上腺皮质释放 o 血浆钾浓度 升高时 o 肾素血管 紧张素醛 固酮系统激 活时 n作用于远曲小管 n增加水和钠的重 吸收分泌钾和氢 离子 o 肾素-肾小球旁细胞 n肾脏灌注下降时产 生血管紧张素 I o 导致血管收缩 n转化为血管紧张素 II o 选择性血管收缩 o 增加肾脏血流， 改善肾脏灌注 o 刺激醛固酮的释 放 出量的调节 o肾脏 n主要的调节器官 o血流量约180升/天 o产生1200 1500 cc尿 o皮肤 n受交感神经系统调节 o刺激汗腺 n显性及不显性失水 500-600 cc/天 与汗腺刺激直接相关 o呼吸 n不显性失水 o
6、随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加 n约400 cc/天 o胃肠道 n粪便 n平均约100-200cc 胃肠道异常时可以增加或减少 Fluid types used for resuscitation in critically ill patients o Crystalloid solutions nSaline solutions nIsotonic normal saline(0.9%) nHypotonic saline(0.9%) nRingers lactate nDextrose solutions(5%) nDextrose/saline mixtures oColloi
7、d solutions nAlbumin 45% or 20% nHydroxyethylstarch solutions (i.e.hetastarch, pentastarch) nGelatin-based solutions (i.e. gelofusine) nDextrans nBlood products nPacked red blood cells/whole blood nFresh frozen plasma nPlatelets nCryoprecipitate 临床常用液体 o 晶体液 n 葡萄糖液 n 氯化钠溶液 n 复方氯化钠溶液 o 胶体液 n 血浆 n 羟乙基
8、淀粉 n 右旋糖酐 问 题 o 病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要 补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、 RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液 体量？ o 计算公式 o 补充液体量 用5%GS补充 当葡萄糖液注入血管内时， 其中的葡萄糖参与了机体的 新陈代谢，只剩下自由水的 成分。当这些自由水进入到 血管内时，它们将按照细胞 内液与细胞外液之间的比例 关系重新分配，最终达到一 个新的平衡 组织间液 血浆 细胞内液 5%GS补充时的用量 o 5%GS用量 o 其中 n expected PV increment = 0.5 L n Distribution volume = 总
9、体液量 = 42 L n Nomal PV = 3 L n 5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 静脉输注RL后 oRL液在细胞外液 自由出入。因此输 注RL液后均匀分 布在细胞外液，其 分布容积为14L RL液 ECF: 80% 20% RL补充时的用量 o RL用量 o 其中 n expected PV increment = 0.5 L n Distribution volume = 细胞外液 = 14 L n Nomal PV = 3 L n RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L 晶体液和细胞外液的比较 pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3- RL6 8.
10、51304310928 细胞外液 7.41424510327 RL液和细胞外液的成分十分相似 晶体液的优缺点 o 补充功能性细胞外液 o 增加肾小球滤过率 o 补充电解质 o 价廉 o 时效短 o 5%GS需要输注7.0 L o RL液需要输注2.3 L o 采用晶体液扩容，需 要的液体量明显超过 胶体溶液 Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996 正常组织乳酸林格溶液组 组织 水肿
11、 大量输注晶体液导致组织水肿 输注晶体液注意事项 o 积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要 阶段是术后第三天（术后72小时） o 如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高 血容量和肺水肿 o 腹腔间隙综合征 o 顽固性ARDS 血液 o 维持适当的Hb或Hct很重要 o 输血可能带来的风险 n 感染 n 输血反应 n 免疫抑制 Hebert PC, New Engl J Med, 1999 限制性输血 HCT（%） 020304070 0 40 80 100 110 血液稀释血液浓缩 (DO2)=(CO)(CaO2) 血液稀释对DO2的影响 Hct CO CaO2 DO2 30% 最佳 25%
12、 正常 20% 下降 （ DO2 %） 保持血液携氧能力 o 多中心、随机、双盲对照试验 o 评价4%白蛋白 vs 生理盐水进行液体复苏对ICU患者病 死率的影响 o 共6997例患者 n3497例接受4%白蛋白726例死亡 n3500例接受生理盐水729例死亡 n两组患者的基线特征相似 Finfer S,et al. N Engl J Med 2004;350:22472256. SAFE study SAFE study SAFE study ICU患者使用4%白蛋白或生理盐水进 行液体复苏有着相似的第28天病死率 Incidence of Allergic Reaction Laxena
13、ire, MC. Ann Fr Anaesth Reanim 1994; 13: 301 胶体溶液的优缺点 o 扩容效果好，增加血容量 o 增加心输出量 o 增加氧转运量 o 增加营养性血流量 o 组织水肿少 o 过敏 、价格比较昂贵 6hr 内 CVP 8-12 mm Hg, CVP 8-12 mm Hg, MAP 65 mm Hg, MAP 65 mm Hg, UO 0.5 ml/kg/hrUO 0.5 ml/kg/hr, , plus Splus Sc cvO2 70%vO2 70% EGDT EGDT的液体管理 EGDT与住院病死率 等张性失衡 o 液体容量缺乏 n 尿比重 1.025
14、 n Hct 50% o 胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少 ，利尿剂 o 液体容量过多 n Hct 145) n 尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，渗透性利尿 ，静脉输注高张液体，糖尿病酮症酸中毒 n 症状和体征：脑脱水 补水量(ml)=血钠测定值(mmol/l)-血钠正常值 (mmol/l)体重(kg)4 分两天补给 渗透压失衡 o 低渗性脱水(Na 135) n 脑水肿 补钠量(ml)=血钠正常值 (mmol/l)-血钠测定值 (mmol/l)体重(kg)0.6（女性：0.5） 17mmol=1g 分两天补给 渗透压失衡 o 水中毒 (稀释性低钠血症) n (Na SB提示有呼
15、吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代碱， 30 mmol/L,原发性代谢性碱中毒 潜在HCO3- 20 anion gap metabolic acidosis nExcess AG = 22 12 = 10 mmol/L nExcess AG + HCO3 = 25 mmol/L no further primary abnormalities Metabolic Alkalosis And Metabolic Acidosis o ABG npH 7.40, PCO2 40 mmHg, HCO3 24 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/L o Interpretation nNormal ABG nAG = 145 (100 + 24) = 21 20 anion gap metabolic acidosis nExcess AG = 21 12 = 9 mmol/L nExcess AG + HCO3 = 33 mmol/L 30 metabolic alkalosis Respiratory Alkalosis, Metabolic Acidosis and Metabolic Alkalosis oABG npH 7.50, PCO2 20
