第八章营养支持病人的护理

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1、第 八 章 营养支持病人的护理 第一篇总第一篇总 论论 第一节 概 述 人体三大营养素代谢 v 糖代谢 v 蛋白质代 谢 v 脂肪代谢 饥饿时的机体代谢变化 胰岛素 肌肉氨基酸动员 饥饿血糖 胰高血糖素 糖原分解 促生长激素 糖异生 糖生成 儿茶酚胺 机体蛋白分 解 减弱 减弱 脂肪水解脂肪分解供能 尿氮排出 注：外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解 创伤、感染 高血糖 肾上腺皮质激素 胰岛素 糖生成 交感神经系统兴奋 胰高血糖素 糖原分解 促生长激素 糖异生 机体蛋白分 解 儿茶酚胺 脂肪分解 高代谢 尿氮排出 机体消耗能量（BEE） 注：外源性葡萄糖供给不能缓解蛋白质的分解 创伤感染时的机体

2、代谢变化 营养不良的分类 消瘦型营养不良：能量缺乏型,热量摄 入不足引起。 低蛋白型营养不良：蛋白摄入不足或 丢失过多，而热量摄入正常或较多引起 。 混合型营养不良：蛋白质和热量摄入 均不足。 营养状态的评定方法 病史 人体测量指标 体重 体质指数 肱三头肌皮褶厚度 臂肌围（或上臂中部周径） 电生理阻抗 实验室指标 肌酐/身高指数或肌酐/体重 指数 血清白蛋白、转铁蛋白、前 白蛋白 氮平衡 整体蛋白质更新率 免疫指标 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏 试验 T细胞亚群和自然 杀伤细胞活力 营养支持的指征 近期体重下降大于正常体重的 10%； 血清白蛋白30g/L； 连续7天以上不能正常进食； 已明

3、确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症 的高危病人。 人体的能量需求计算 n基础能量消耗（BEE） n男性=66.5 + 5H + 13.8W 6.8A n女性=655 + 1.9H + 9.6W 4.7A 注：H：身高（cm） W：体重（kg） A：年龄（岁 ）BEE：(kcal) n实际能量消耗（AEE） nAEE = BEEAFIFTF 注：AF：活动因素。完全卧床时为1.1,卧床加活 动为1.2,正常活动时为1.3。 IF：手术、创伤因素。中等手术 为1.1，脓毒血症为1.3，腹膜炎为1.4等。 TF：发热因素。正常体温为1.0， 每升高1增加0.1。 n静息能量消耗:利用仪器直

4、接或间接测得。 n简易估算：基本需要量为30-35kcal/kg.d 营养支持的种类 分两类： 胃肠内营养（EN） 胃肠外营养（PN） 具体营养支持方法 n全胃肠内营养（TEN） n全胃肠外营养（TPN） nEN+PN 第二节 肠内营养 EN的适应证 有营养支持指征，有胃肠功能者： 胃肠功能基本正常 吞咽和咀嚼困难者 意识障碍昏迷、无进食能力者 高分解代谢状态：严重感染、手 术、创伤及大面积灼伤病人。 慢性消耗性疾病 胃肠道功能不良 如短肠综合征、消化道瘘、炎性 肠疾病、胰腺炎等。 EN的禁忌证 肠梗阻 活动性消化道出 血 严重肠道感染 腹泻 休克 经 口 途 径 插 管 途 径 （鼻胃管、鼻

5、肠管、胃造口插管、 空肠造口插管、经肠瘘口插管） EN 的 途 径 分 次 给 予 连续输注 EN的投给方式 完全膳食 要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮源。 非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。 不完全膳食 营养组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生素及矿物 质组件。 复合营养素食品。 特殊膳食 肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食种类。 EN营养剂种类 机械性并发症 堵管或脱管 粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或 管道压迫十二指肠、空肠穿孔和瘘 感染性并发症 误吸吸入性肺炎 腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及 营养液流入而引起。 消化道并发症 腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 代谢性并发症 高血糖、低血糖

6、等。 体液紊乱 EN的并发症 v吸收利用过程符合生理（可以发 挥肝脏合成和解毒作用）。 v预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能 的完整性。 v能被消化道粘膜细胞利用的营养 素可直接被利用。 v无严重并发症。 v价格低廉。 EN 的 特 点 预防误吸 选择合适的体位 估计胃内残留量：喂养前（或连续 滴注时每4h）检查胃内残留量，当大于 100150ml时，应延迟或暂停输注，必要 时给予胃动力药。 病情观察与监测 保护粘膜、皮肤 减少胃肠道不适 控制营养液的浓度和渗透压 控制输注量和速度 调节营养液的温度 避免营养液污染 伴同药物的应用 保持喂养管在位、通畅 并发症的处理。 EN病人的护理要点 第三节 肠

7、外营养 适 应 证 有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠 道功能不能充分利用时。 因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者 严重烧伤和严重感染胃肠功能抑制、消耗 消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎 等。 特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。 注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或 休克时，暂时不宜进行PN。 q中心静脉置管（置管时间大于2 周） o锁骨下静脉 o颈内静脉 o颈外静脉 o经周围静脉插管至中心静脉 q周围静脉置管（置管时间小于2 周） P N 途 径 PN营养液的成分 葡萄糖 脂肪 氨基酸 维生素 电解质 微量元 素 水 PN的输注方法 全 营 养 混 合 液 单 瓶 输

8、注 同时提供多种营养素，使生理效应增加 。 全封闭输注，减少营养液污染。 操作简便。 使高浓度低浓度，减少并发症和副作 用。 总渗透压较低，可以经周围静脉输注。 全合一营养液的优点 PN的并发症 与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、 血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管 错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气 肿、皮下气肿及其它机械性并发症。 感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染 代谢性并发症 高血糖 低血糖 体液紊乱 PN的护理要点 v心理护理 v中心静脉置管的护理 置管前护理：备皮、用物准备。 置管时护理：体位、皮肤消毒、准 备局麻用物及输液通路、观察不良反应、 局部处

9、理等。 置管后护理：穿刺点护理、导管的 护理。 观察病情：生命体征、出入量、穿刺点 、导管、并发症等。 输液护理：维持水电解质平衡，控制输 液速度，保证输液通畅。 高热病人的护理 全合一营养液的保存和输注 并发症的护理 环境要求 配置顺序要求 电解质、微量元素胰岛素、水溶维生 素G.S或AA。 磷酸盐AA。 A+B营养袋。 脂溶维生素脂肪乳。 脂肪乳营养袋。 注：钙与磷分开。电解质与脂肪乳不能直 接接触。药物不能加入。 严格无菌操作 全合一营养液的配置要求 小 结 第一节 概述 营养不良分类、营养状态 的评定方法 营养支持指征 能量需求计算方法 第二节 肠内营养 适应证、禁忌证 途径、投给方式 营养液种类 特点 并发症、护理 第三节 肠外营养 适应证 途径 营养液成分、输注方法 并发症、护理 复习思考题 营养不良是如何分类的？ 常用的营养状态评定方法。 营养支持的指征。 人体能量需求计算的方法。 肠内营养的适应证、禁忌证、途径、投 给方式、并发症及护理要点。 肠外营养的适应证、途径、输注方法、 并发症及护理要点。