病历分析举例ppt课件-医学资料

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1、病例分析 (举例) 病历摘要1： 女性，48岁。洗澡时发现右乳 肿块直径约2cm，不痛，未加注 意。2个月后，此肿块进行性增 大，其直径约5cm。既往身体健 康，其母亲8年前死于乳腺癌。 体格检查： 右乳房外上象限可扪及一 4cm5cm单个肿块，质硬，活动 度差，边缘欠清，与皮肤有少许 粘连，无压痛，右腋窝可触及直 径0.51.0cm的能活动的淋巴结 。心肺及腹部检查未见异常。 辅助检查： 肝脏B型超声、 胸及脊柱X光片未见异常 【诊断】 右乳腺癌 【诊断依据】 1.48岁女性患者，无痛性进行性 增大的右乳腺肿块 2.有乳腺癌发病的易感因素（其 母亲死于乳腺癌） 3.体检：右乳房外上象限肿 块

2、，质硬，活动度差，边缘欠 清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝 淋巴结转移 【鉴别诊断】 晚期乳腺癌的临床表现已甚 明显，诊断并不困难。 早期乳腺癌应与下列疾病作 鉴别： 1.外伤性脂肪坏死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纤维腺瘤 4.乳房结核 【进一步检查】 乳腺超声 肿物完整切除病理检查 【处理】 该患者为期乳腺癌，以行根 治切除术为主，术后辅以化学 药物治疗。 病历摘要2： 男，36岁。6小时前因饱食后突 感右上 腹持续性、刀割样剧痛 ，迅速转移到右下腹和下腹部， 伴恶心、呕吐，呕吐后 不能减 轻腹痛，急诊入院。 体格检查： 体温T37.6，脉搏 120次/min， 呼吸18次/min，血压100/

3、60mmHg 。仰卧拒动，急性 痛苦面容，双 肺未见异常，心率120次/min，律 齐。腹式呼吸消失，全腹肌高度 强直，明显压痛及反跳痛，上腹 更重， 肠鸣音消失，肝浊音界缩 小。 辅助检查： 血常规WBC18109/L，N92.5%。 立位腹部X线可见膈下游离气体影 【诊断】 急性胃十二指肠溃疡穿孔 【诊断依据】 1.饱食后突发性、持续性、刀 割样右上腹剧痛并迅速波及全 腹 2.明显弥漫性腹膜炎体征，肠 鸣音消失，肝浊音界缩小 3.X线可见膈下游离气体影 【鉴别诊断】 1.急性胰腺炎 2.急性阑尾炎 3.胃癌穿孔 【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶测定 2.腹腔诊断性穿刺或 腹腔灌洗术 【处理

4、】 该病人为饱食后穿孔，时间为6小 时，估计腹腔内炎症和胃十二指 肠壁水肿较轻，可进行彻底性手 术：胃大部切除术或迷走神经切 除加胃窦切除术或幽门成形术， 否则可作穿孔缝合术。 在有条件的医院也有经电视 腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔修 补缝合术。 病历摘要3： 男性，65岁。2天前脐周持 续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕 吐物为胃内容物。12小时后腹 痛转移到右下腹，阵发性加剧 ，伴发热。 体格检查： 体温T38，脉搏120次/min，呼吸 20次/min，血压150/80mmHg。神志 清，痛苦面容。双肺未闻及啰音， 心率120/ min，律齐。腹稍胀，未 见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹 压痛及反跳痛

5、，尤以右下腹显著， 肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠 鸣音1-2/min。 辅助检查： 血常规WBC15109/L，N82%。 右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略 带臭气。 腹部透视未见膈下游离气体影。 【诊断】 急性阑尾炎穿孔 并弥漫性腹膜炎 【诊断依据】 1.转移性腹痛、右下腹部定位压 痛和白细胞增多，即可确诊。 2.有弥漫性腹膜炎体征且右 下腹穿刺抽得黄色略带臭气 稀脓液。 【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.急性胆囊炎 3.右侧输尿管结石 4.急性肠系膜淋巴结炎 5.急性美克尔憩室炎 6.其他，如右侧肺炎、胸膜炎、 节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。 【进一步检查】 尿常规 腹部B型超声

6、【处理】 1.应争取及早手术。 2.抗生素的使用。阑尾炎多为混 合感染，应使用“金三联”，即 氨苄 西林、庆大霉素和甲硝唑联合应 用。近年来采用第2、3代头孢霉 素与甲硝唑联合。其优点为抗菌 谱更广，抗耐药菌力强，毒性反 应弱，但价格昂贵 病历摘要4： 女性，46岁。3天前右上腹持 续性疼痛，阵发性加剧，伴寒 颤、高热、恶心、呕吐。既往 身体健康。 体格检查： 体温T39，脉搏120次/min，呼吸 20次/min，血压80/60mmHg。神志 不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光 反射敏感。双肺正常，心率120次 /min，律齐。腹部无隆起，剑突偏 左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛 ，肝右肋下3cm

7、。 辅助检查： 血常规WBC16109/L，N86%。 肝功能ALT、AST均正常， TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 B型超声示肝内外胆管均扩张， 胆总管下段因肠胀气而显示不 清。 【诊断】 急性梗阻性 化脓性胆管炎 【诊断依据】 1.具有Reynold五联征，即右上 腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热 、休克和精神神经症状，其中前 三者称Charcot三联征。 2.B型超声示肝内外胆管均扩张 。 【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT 【鉴别诊断】 1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔 【处理】 1.

8、治疗原则是紧急手术解除胆 道梗阻并减压引流。 常用手术方法是切开胆总管 探查并放置T型管引流。 2.手术前短期内积极准备，包 括补充血容量，纠正代谢性酸 中毒，预防急性肾功能不全的 发生，使用肾上腺皮质激素、 有效足量的抗生素及给予全身 支持治疗等. 男性，43岁。剧烈呕吐1周， 常在下午和夜间发生，呕吐物 为宿食，有酸臭味，不含胆汁 ，呕吐后自觉胃部明显舒适。 不伴阵发性腹痛，亦无发热。 有8年的十二指肠球部溃疡病史 病历摘要5： 体格检查： T36.5，P80次/min，R20次 /min，Bp90/60mmHg。神志清楚 ，消瘦面容，皮肤干燥、松弛 ，眼球下陷 心肺正常。上腹隆起，未见肠

9、 型，上腹部可触及振水音， 未触及腹部包块，无移动性浊音 辅助检查： 电解质K+3.0mmol/L，Na+118 mmol/L，Cl88mmol/L , CO2CP35mmol/L 【诊断】 十二指肠溃疡并幽门梗阻 【诊断依据】 1.长期的溃疡病史和典型的 胃潴留呕吐征 2.伴有低渗性脱水和代谢性 碱中毒。 【鉴别诊断】 1.胃癌所致幽门梗阻 2.十二指肠球部以下梗阻病变 【进一步检查】 1.食管吞钡X线检查 2.纤维胃镜检查 3.血常规，必要时病理活检 【治疗原则】 1.瘢痕性幽门梗阻是外科治 疗的绝对适应症 2.手术方式有胃大部分切除 或迷走神经切断加胃窦部切除 病历摘要6： 女性，65岁

10、。1天前开始感上 腹痛，伴恶心、呕吐、吐少量 胃内容物，吐后腹痛不减轻， 如刀割样，向左腰部放射，注 射6542，疼痛不能缓解。既 往有胆囊结石病史 体格检查： T37.8，P96次/min，R次 18/min，BP120/80mmHg。神志清 楚，急性痛苦面容，巩膜黄染 心肺正常。腹胀，脐周有 cullen征，全腹肌紧张，压痛 及反跳痛，上腹部尤重，肝浊 音界存在，肠鸣音消失 辅助检查： 血常规WBC12109/L。血清 淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。 肝功能AST204U/L，ALT150U/L， TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。 B型超声示胆

11、囊结石，胆总管内 径1.2cm，胰腺增大，呈不规 则、不均一回声，边缘轮廓不 清，胰周积液。 【诊断】 胆石症 急性出血坏死性胰腺炎 【诊断依据】 1.上腹刀割样痛，向左腰部 放射，伴发热、恶心、呕吐。 巩膜黄染，脐周有cullen征及 弥漫性腹膜炎 2.血清淀粉酶明显升高，血钙 降低。血胆红素水平升高 3.B型超声示胆囊结石，胆总 管扩张，胰腺弥漫性增大，胰 周积液 【鉴别诊断】 1.溃疡病穿孔 2.急性肠梗阻 3.心肌梗死 4.急性胃肠炎 【进一步检查】 1.腹腔穿刺 2.腹腔液常规和淀粉酶测定 3.胰腺CT 4.血生化 【治疗原则】 1.手术治疗 2.经十二指肠镜行肝胰壶腹 括约肌切开术

12、及 胆管引流 无论采用何种治疗方案，应以 下列治疗措施为基础： 1.ICU重症监护 2.禁食，胃肠减压 3.抑制胰液分泌及抗胰酶药 物的应用，特别是生长抑素 4.全胃肠外营养（TPN） 5.抗感染 女性，35岁。3个月前出现尿 频、尿急，排尿终末时有肉眼血 尿，尿液混浊。一般抗炎治疗无 缓解，症状呈进行性加重。无全 身高热病史。既往身体健康。 病历摘要7： 体格检查： T37.5，P80次/min,R21次 /min，BP115/85mmHg。神志清楚 ，心肺正常。腹平软，肝脾未及 ，左肾区叩痛弱阳性。膀胱区无 压痛。 辅助检查： 血常规 RBC3.21012/L WBC9.6109/L。 尿

13、常规 pH值为酸性，脓细胞1+， 红细胞2+，蛋白1+。3次尿 培养均未见细菌生长。 静脉尿路造影示左肾不显影，右 肾输尿管显影正常。肾穿刺造影 示左肾集合系统呈破坏病灶，输 尿管僵硬。 【诊断】 左肾结核 【诊断依据】 1.顽固性尿频、尿急、尿痛 。 三个月，一般抗感染治疗无 效。 2.辅助检查尿为酸性，有脓 细胞和红细胞，普通细菌培养 为阴性，提示可能结核菌感染， 未查到抗酸杆菌也不能排除结 核感染。 3.静脉尿路造影示左肾不显 影，肾刺穿造影示左肾集合系 呈破坏病灶，输尿管僵硬，提 示右肾结核。 【鉴别诊断】 1.非特异性泌尿系感染 2.膀胱结石 3.膀胱癌 4.尿路梗阻 【进一步检查】 1.尿抗酸杆菌 2.膀胱镜 3.体检 【治疗原则】 1.对怀疑患肾结核的病人，一 般需行3次24小时尿沉渣结核杆 菌、PPD试验及其结核菌培养等 实验。 2.IVU检查显示肾脏破坏不严 重，可在严密观察下进行抗结核 药物治疗；IVU检查显示肾脏破 坏严重或完全不显影，可根据病 灶侵犯程度大小选择病灶清除 术、肾部分切除术及肾切除术。