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1、病历书写和诊断方法 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和 其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按 照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病 情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、学术水平的内容 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病历书写的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改 西
2、医内科学教研室 岳阳临床医学院 病历书写的种类： 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录 、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 住院病历（大病历） 一般项目 姓名姓名性别性别出生地出生地 年龄年龄民族民族单位单位 家庭地址家庭地址 婚否婚否职业职业入院时间入院时间 病史采集时间病史采集时间病史陈述者病史陈述者 发病节气发病节气可靠程度可靠程度 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病史 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 过敏史过敏史 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史及生育史月经史及生育史 家族
3、史家族史 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 体格检查 T T P P R R BPBP 一般状况一般状况 皮肤粘膜皮肤粘膜 淋巴结淋巴结 头部头部 头颅头颅 眼眼 耳耳 鼻鼻 口腔口腔 颈部颈部 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 胸部胸部 胸廓胸廓 肺脏肺脏 视视 触触 叩叩 听听 心脏心脏 视视 触触 叩叩 听听 血管血管 桡动脉桡动脉 周围血管征周围血管征 体格检查 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 腹部腹部 视视 触触 叩叩 听听 肛门、直肠肛门、直肠 外生殖器外生殖器 脊柱脊柱 四肢四肢 神经反射神经反射 专科检查专科检查 体格检查 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 实验室及器械检查
4、摘要 初步诊断： 中医诊断 西医诊断： 1. 2. 记录者签名 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 主诉 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间） 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 主诉 要求： 1主诉要简明扼要，20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能
5、反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周 出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、 衍变及诊疗的经过 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描
6、述（症状特点）：包括症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因 素 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 （1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏） 如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困 难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，
7、要考虑有 自发性气胸的可能 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 6、
8、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结 果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有 无不良反应 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化 咯血、发热等不能放在此处描述 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 既往史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒 、痢疾等 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 系统回顾 头颅五官 呼吸系统 心血管系统
9、消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。 婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄 ）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育 家族史： 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患 病）、哮喘、高血压病、肿瘤等 2、直系亲属死亡的原因 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 摘要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查
10、等资料摘要综合， 提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要内容： 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 诊断步骤与临床思维方法 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 诊断步骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 全面性 系统性 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 诊断步骤 2.归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 归纳临床特点 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识初步诊断 已往的临床经验 西医内科学教研室 岳阳
11、临床医学院 诊断步骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和 诊疗操作，发现问题、解决问题的方法 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综 合的过程 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理 等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判 断
12、鉴别，做出决策的一种方法 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性 考虑几个可能致病的原因 考虑病情的轻重，勿放过严重情况 提出12个特殊的假说 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性 提出进一步检查及处理措施 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑器质性疾病的原则 首先考虑可治性疾病的原则 简化思维程序原则
13、 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能 明确诊断 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能 疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处， 予以排除 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资 料予以鉴别 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的状或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理方式来处理 如：发热待查（诊）如：发热待查（诊） 腹泻待查（诊）腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊）黄疸待查（诊） 血尿待诊等血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查：如：发热待查： 伤寒伤寒 恶性组织细胞增多症待排除恶性组织细胞增多症待排除
