拒绝人为差错保障飞行安全

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1、拒绝人为差错 保障飞行安全 一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时 ，从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快 从屏幕上消失。机上14条生命遇难。 事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞 机失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47 颗螺钉不见了！ 维修差错案例一 事故调查： 事故前夜，夜班组准备的工作包中有更换左右水平安定 面前缘的工作。为了减轻夜班组的负担，同时也为了充 分利用时间使工作提前做完以保证次日的航班正点，维 修主管指定晚班组的两名机械员开始拆卸右水平安定面 前缘。 正当两名机械员在右侧工作的时候，一名检验员爬到水 平安定面上部加入他们的行列，拆卸右侧上表面的螺钉 ，然后拆左

2、侧上表面的螺钉。此时，主管并不知道左侧 的工作也开始了。 维修差错案例一 按工作程序要求，晚班在飞机上所做的工作应记录在检 验员的书面交接表中。然而，接班的夜班组检验员在记 录未填写完整之前看了交接表。而且夜班的维修主管和 机械员也未得到任何有关左侧前缘上表面的螺钉已拆掉 的口头通知。 夜班组继续安装右侧前缘。这时，夜班主管的注意力转 移到另一架更紧急的工作上，他谨慎的指令机械员仅完 成右侧的工作，左侧的更换工作推迟到次日再做。 飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。 维修差错案例一 结论 两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与沟 通，开始了事故链的连锁反应： 无任何口头上的信息交换（班组

3、之间和同班组机械员、 检验员和主管之间）； 书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉； 由于工作包是为夜班组准备的，所以晚班组没有在工卡 上做文字签署； 机械员、检验员和维修主管严重违反工作程序作业 维修差错案例一 1996年3月13日，川航工程部TY-154M中队执行 B2630飞机定检试车，起动双发进入慢车时，飞 机向前滑动18.5米，碰撞工作梯和电源车，飞机 局部损伤，造成直接经济损失15万元左右 原因调查分析： 维修管理存在严重缺陷，漏洞百出 自1991年开始运行154飞机到事故发生时，一 直没有建立试车检查单制度，没有任何机 外、机内试车前检查单，也没有试车单； 维修差错案例二 有章不

4、循、有法不依。该部门管理手册中对发动机试车人 员执照制度有明确规定，要求对试车人员进行培训、考 核、资格认证授权，但未严格执行。事故当事人未经培训 考核、也未授权，不具备试车资格，但在此之前曾多次单 独试车，本次试车也得到机械师同意。管理手册、规章制 度形同虚设，各级管理干部熟视无睹； 生产现场组织不严密，劳动纪律差。试车工作无统一指挥 ，与试车操作有关的人员不在位，各行其是，值班领导离 开岗位吃饭达3个小时之久，监督检查功能失效； 维修差错案例二 生产现场安全管理不严格，飞机停放并做工作时，没有按 规定使用轮挡和停留刹车； 维修人员专业素质低，守法意识淡薄 当事人明知自己无资格试车，仍然在未

5、完成试车前检查的 情况下盲目开车，在飞机发生滑动时，机上机下无通讯联 络，自己又未能及早采取制动措施，造成飞机损伤； 责任机械师明知试车人无试车资格，也随意放手，视规章 为儿戏。在试车过程中又放弃指挥，检查不到位，丧失了 把关作用。 维修差错案例二 1995年7月6日，国航天津分公司一架B737-300飞 机在白云机场起飞滑跑过程中发生剧烈抖动并伴 有向右的侧向加速度。机组中断起飞，右外轮甩 出，右起落架呈45度的半收状态，飞机右倾，前 起落架随机头抬起而离地，右发动机擦地损坏。 由于该机堵塞跑道，机场关闭3小时45分钟，造 成43个出发航班延误，部分进场飞机改航，其中 一架已进入短五边的飞机

6、被迫复飞，两架进入长 五边的飞机中断进近。 维修差错案例三 事件调查： 该机右外主轮的轴承错装成C-130飞机的机轮轴承。由 于其内径比737-300飞机的机轮轴承内径大6.3MM，使 机轮组件在受力不合理的条件下工作； 7月2日该机在天津实施更换右外主轮工作。飞机在这种 状态下运行了4天。 原因分析： 航材管理不符合“分类保管和有效隔离”的要求。该两 种机型机轮轴承的外包装相似，外形尺寸相同。将没有 挂签的不同机型的同类零件混放在同一器材柜内是发生 这起事件的隐患之一； 维修差错案例三 工作者的责任心不强，无规范的工作程序，取用器材时 未经核实件号和关键部位的尺寸就盲目装机，是导致事 件发生

7、的直接原因； 技术培训不足，工作者技术素质不高。工作者和检查者 对轴承规格和尺寸的表示方法概念不清，印象不深刻， 装配过程中对于轴承所存在的差异缺乏察觉能力，丧失 了最后关口的把握。 维修差错案例三 1994年6月6日，西北航TY154M 2610号飞机执 行西安广州2303航班任务，飞机起飞后发生横 向增幅飘摆而失去控制，空中解体，机上160乘 员无一生还 事故调查与结论： 1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行 排故，因航材找不到有履历本的部件，便发放了一件无 履历本的部件装机。次日进行了十多个起落的训练飞行 ，系统工作正常； 维修差错案例四 事故调查与结论（续）： 训练结束

8、当晚决定换装一件有履历本的部件，由仪表工 段长和一个仪表员共同实施拆装工作。安装新件时仪表 员将组件上的倾斜阻尼插头与航向阻尼插头相互插错， 导致机组操作飞机姿态时系统输出与意愿相反，飞机失 控失事。 维修差错案例四 事故主要原因分析 维修单位管理混乱。此次排故是一项非例行维修 工作，西北航维修厂既未对此制订具体操作程序 ，也没有认真组织实施和进行检查督促，而是放 任工作者随意干，客观上已孕育了发生事故的条 件； 有章不循，工作人员资格与规定不符。执行拆装 工作的仪表员从部队复员到民航工作仅五个月， 未经完全的机型培训就上岗独立操作，对工作不 知深浅，带有极大的盲目性。 维修差错案例四 检验工

9、作不落实。组件安装共组结束后，工段长没有按 照常规进行检验，直观检查不到位，尤其是对非独立从 事维修工作的仪表员动过的部位未加着重查验，未发现 插头装错。通电检查没有按规定进行功能操作试验，失 去了发现错误的关键机会； 违反技术放行规定。完成工作后没有按规定在飞行记录 本上签属工作意见。放行人员在工作者和检查者均未签 字的情况下就整机签字放行。 航材管理存在漏洞。飞机排故时航材人员竟找不到附有 履历本的组件，而且将无履历本的件发放使用，管理混 乱，业务素质差，安全意识薄弱，严重违反规定。 维修差错案例四 墨菲定律（1） 如果任何事情 可能出差错， 它就一定会出 差错。 如果几件事都有可能出错的

10、话，那最后出错的一定是那 件最昂贵的事。 如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施， 那么第四种可能出错的问题即将来临。 每一种解决方法都会带来新的问题。 所有发生的差错看起来都很正常。 看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。（不要心 存侥幸） 墨菲定律（2） 国际民航组织（ICAO）提出： 大事故极少是由一个原 因引起的，而是由许多因素像链条一样，把各个环节连 接在一起时发生的。要防止事故的发生，只有将链条上 的某一环节截断就可以了。 事故链理论 断裂 飞行 机机务务务务 航管公司政策 SHELL 模 型 H S软软件 H硬件 E环环境 L人 L L SE SHELL模型 人是SHE

11、LL模型的中枢，那么其它部分必须须适应应它，并与这这个中心部 分相配合。 人与硬件：是指系统统中的人与结结构体之间间的界面，这这个界面考虑虑得最 多。例如座位设计设计 符合人的特点，显显示器要符合使用者的视觉视觉 和信息 处处理的习惯习惯 。 人与软软件：指系统统中人与非结结构体（如程序、手册、工作单单卡、计计算 机应应用程序等）之间间的界面。 人与环环境：航空系统统在广泛的管理、政治和经济经济 制约约下运行。包括各 种自然环环境（灯光、照明、噪声、通风风）和非自然环环境因素等。 人与人界面：关注的是领导领导 、班组组合作、团队团队 工作和个人之间间的相互 作用等。 潜在失效 潜在失效 现现行

12、和潜在失效 防线线被突破或缺少防线线 组织组织 因素 不安全的监监督 不安全行为为 的前提 不安全行为为 事故和损伤损伤 现现行失效 REASON 模型 REASON 模型 两种失效形式，现现行失效和潜在失效。 q现现行失效是指具有直接负负面影响的差错错和违违章行为为，通常是生产产一 线线的工作者所为为。 q潜在失效是指远远在事故发发生之前的措施和决策所隐隐藏的危险险。它通 常产产生于管理当局、公司决策层层、生产产管理层层。 差错冰山 重大的事件和事故都有着相同的背景； 露在表面的冰山只是我们看的见的一角； 隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时 将撞沉大船的因素。 人为差错冰山理论 事事

13、故故 1 1 4040 报报报报告的重要事件告的重要事件 未未报报报报告的事件告的事件 运行重要事件（空中停车车、航班 取消、飞飞机返航）等 600600 十二条十二条有害的人有害的人为为为为因素因素 （The Dirty Dozen The Dirty Dozen 一打垃圾）一打垃圾） 1.1.缺乏交流缺乏交流 2.2.骄骄骄骄傲自傲自满满满满 3.3.缺乏知缺乏知识识识识 4.4.注意力分散注意力分散 5.5.缺乏缺乏团队团队团队团队 精神精神 6.6.疲疲 劳劳劳劳 7.7.缺乏缺乏资资资资源源 8.8.承受承受时间压时间压时间压时间压 力力 9.9.缺乏主缺乏主见见见见和和权权权权威威

14、 10.10. 紧张紧张紧张紧张 / /压压压压力力 11.11. 缺乏意缺乏意识识识识 12.12. 有害的有害的惯惯惯惯例例 1 缺乏交流 我猜，白班可以完成安装盖板的工作。 缺乏交流安全要点 要用记录本、工作单等记录形式进行交接 ，不能口头交接； 接班者要多提出问题，一定要问清楚你的 疑虑，并得到满意的回答； 检查一下上一班的施工并确认其工作记录 ，回到前三步施工； 不要去做任何假设。 2 骄傲自满 我已经经在这这里检查过检查过 1000遍了，从来就没有发现发现 任何问题问题 。 从压力壁板处拆下42#盖板 ，检查 升降舵钢索的磨损 情况。 骄傲自满安全要点 坚持按工卡施工，做一项画一项

15、，不要签署 你未做的任何工作。 锻炼自己能够发现缺陷。 要想到没检查过的就可能有问题存在。 提高责任心，重要部位要互检和专职检验， 干部和检验员要常到现场。 3 缺乏足够的知识 这这是我弄弯的第三个扳手了！ 接下去该该如何做？ 缺乏知识安全要点 提出自己的培训需求； 使用最新的维修手册； 无法胜任的工作要敢于说出，请值班工程师 或有经验的师傅帮助； 平时应多积累，自学并敢于讨教，多跟有经 验的师傅学习。 4 注意力分散 嗨嗨！你老婆的电话电话 。 注意力分散安全要点 不随意停止你的工作，不要随意打断人家的工 作过程； 未完成的工作要做好标记； 当你重新回来工作时，要重复前三步； 使用详细的检查单； 中断过的工作要实行复查（互查、自查）。 5 缺乏团队精神 我认为认为 ，你是想让让他左转转？-右转转？ 缺乏团队精神安全要点 小组分工要明确，共同讨论该做什么，谁做， 如何做； 要确定每一人都知道，并同意需要做的工作； 不要轻易干涉他人的工作，不要摆资格和摆干 部架式，要有互助的精神并尊重他人。 6 疲 劳 很高兴兴，连续连续 两个班终终于结结束了。 疲劳安全要点 知道疲劳症状，对照检查自己和同事； 做好工作安排，避免在生物节奏最低潮时干 非常复杂的工作； 请其他人核查你的工作。确实累了，向上级 报告，一定要停止你的施工