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1、附件3山东省绿色矿山申报表申报矿山名称：法定代表人（签字）：（申报矿山企业盖章）年月日绿色矿山申报表（金属）矿山企业基本信息采矿权人采矿许可证号矿山名称统一社会信用代码矿山地址经济类型1从业人数2主要开采矿种开采方式3生产规模（万吨/年）矿区面积（平方公里）采矿许可证有效期限自年月日至年月日采矿许可证发证机关采矿许可证发证时间矿山企业联系方式4法人代表联系人通讯地址电子邮箱固定电话传真手机邮编绿色矿山建设指标5矿区绿化覆盖率（占可绿化面积的比率）%矿区土地复垦率%占用土地和损毁土地治理率%开采回采率核定 /实际 %选矿回收率6设计 /实际 %综合回采率设计 /实际 %工业总产值7（万元）综合利
2、用产值7（万元）矿井水、选矿废水处置率%选矿废水循环利用率%废石、尾矿等固体废弃物安全处置率%固体废弃物利用率%氰化尾渣处置率8%单位产品能耗（千克标准煤/吨）尾矿累计存量（万吨）已利用量（万吨）占地面积（亩）废（矸）石累计存量（万吨）已利用量（万吨）占地面积（亩）科技创新投入占上年主营业务收入的比例%关键生产工艺流程数控化率%接触职业病危害的劳动者在岗期间健康检查率%露天开采矿山剥离表土处置率%绿色矿山建设情况概述9矿区环境面貌资源开发利用共伴生资源综合利用节能减排矿区生态环境保护科技创新与数字化矿山企业管理与企业形象填表说明：1从9类既国有经济、集体经济、私营经济、个体经济、联营经济、股份
3、制、外商投资、港澳台投资、其他经济类中选填。2从业人数为截至申报日期该矿山企业的从业人员数量。3开采方式为选择项，需从露天开采、地下开采、露天地下开采中选择一项，该选择要与采矿许可证中一致。4联系人、通讯地址、邮编、电子邮箱、固定电话、传真、手机按照可与联系人实际联系的详细信息如实填写。5绿色矿山建设指标按照本行业绿色矿山建设标准及矿山企业自评估报告相关内容填写。6黄金行业可按照生产金精矿或合质金产品的不同,填写选矿回收率或选冶回收率。7工业总产值、综合利用产值所填数据为填报日期上一年度数据。8氰化尾渣处置率仅由黄金矿山填写。 9对照关于加快建设绿色矿山的实施意见（国土资规20174号）中绿色矿山建设要求及本行业绿色矿山建设标准填写，字数控制在1000字以内。
