药品知识讲解——西乐葆ppt

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1、药品知识讲座西乐葆 资料来源：西乐葆药品说明书；辉瑞公司提供：徐建国等，疼痛药物治疗学2007:132；WHO疼痛治疗原则；2012ASA；2015促进术后康复的麻醉疼痛管理专家共识；相关教材,WHO疼痛治疗原则,1,3,2,第三阶段 重度疼痛,第二阶段 中度疼痛,第一阶段 轻度疼痛,非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs )+/-辅助药物,1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1,国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照

2、疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2,Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385 魏显招等，药学实践杂志，2008(26)6:401-404,VAS：0-3,VAS：7-10,VAS：4-6,3,疼 痛 观 察 评 估,骨科医生容易忽视！,术后必然疼痛，术后必须镇痛 患者的认识，医生的认识,VAS,4,疼痛患者的评估,观察 姿势与步态（异常步态） 面部表情（疼痛） 站立时躯干及四肢的位置 坐卧的方式与体位 体格检查 生命体征 肌肉骨骼系统 心血管系统 呼吸系统 ,5,术后疼痛值得警惕！,1 器质性问

3、题（Organic disorder） 术后并发症 感染 栓塞 血肿 骨筋膜室综合征 2 心理问题 3 环境问题,痛,6,常见骨科手术的术后疼痛程度,VAS,7,疼痛患者的鉴别,伴脊柱畸形外伤性、先天性、结核 伴活动受限急慢性损伤、强直性脊柱炎 伴发热结核、化脓性脊柱炎和椎旁脓肿 伴腹胀腹痛消化道溃疡、结肠炎、克罗恩病 伴尿频急痛泌尿系感染、结石 伴月经、白带等异常宫颈、盆腔、附件炎症或肿瘤 疼痛顽固，进行性加重肿瘤,8,围手术期镇痛新模式、新理念,邱贵兴等,中华骨科杂志.2008(1):78-81,扬汤止沸 釜底抽薪,阿片类药物,NSAIDs,阻止疼痛的神经传导,消除导致疼痛的炎症因子,炎症

4、是疼痛的根本原因,促进释放,释放,释放,1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.,PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6；IL-

5、1: 白介素1；TNF-: 肿瘤坏死因子-,组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子) 1 PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1,COX-2,激活,花生四烯酸,催化,炎症是疼痛的主要原因1,炎症是什么呢？ 让我们一起认识一下炎症,炎症概述,炎症定义 炎症是具有血管系统的动物针对损伤因子所发生的复杂的防御反应。血管反应和渗出是炎症反应的中心环节。 炎症的局部表现和全身反应 局部反应：红、肿、热、痛、功能障碍 全身反应：发热、不适、疲乏等,李玉林. 病理学.人民卫生出版社. 2010年3月第7版,过度炎症反应是有害的,13,炎症的病理生理过程 通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防

6、御反应 但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击,保护性代偿性： 充血可稀释、杀伤和包围损伤因子； 增生可使炎症局限化，并修复破坏的组织等。,病理过程： 局部组织损伤：局部血液循环障碍和炎症反应产物共同作用，造成局部组织变性和坏死； 血管反应：造成组织间水肿、或在浆膜腔造成积液； 组织增生：增生可发生粘连、阻塞等,李玉林. 病理学.人民卫生出版社. 2010年3月第7版,炎症与患者关节功能关系密切 过度炎症可加重患者关节结构损伤导致功能丧失,炎症反应增加OA患者的疼痛程度和病情进展风险 OA患者软骨体积随血清IL-6水平的增高呈显著减少趋势。,炎症导致AS患者结构破坏、功能丧失

7、炎症反应参与了AS的新骨形成,Attur M,et al. Atrhritis 63(7):1908-1917.,K. Pavelka, et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 958-963 Xenofon Baraliakos,et al. Arthritis Research 6:7581.,前列腺素在炎症过程中的重要作用,细胞质膜磷脂,花生四烯酸,HETE3,5HETE,LTC4,LTD4,LTE4,PGI2,TXA2,PGD2、PGE2、PGF2,HPETE3,5HPETE,LTA4,PGG2,PGH2,血管收缩

8、，血小板聚集,血管扩张 水肿加剧 痛觉过敏,抑制血小板聚集，血管扩张,趋化作用,收缩血管 支气管痉挛 通透性,LTB4,李玉林. 病理学.人民卫生出版社. 2010年3月第7版 杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53.,选择性COX-2抑制剂直击疼痛炎症,PGs,PGs,花生四烯酸,COX-1 (结构酶),COX-2 (炎症刺激诱导产生),ns-NSAIDs,GI保护作用 血小板活性,疼痛 炎症 发热,选择性COX-2抑制剂,选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制COX-1而导致的不良反应。,徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:

9、132,炎症存在于临床多种疼痛疾病,创伤4 扭伤5 腰背痛6 颈肩痛7 肌腱损伤8 ,创伤软组织损伤,骨关节炎1 强直性脊柱炎3 类风湿关节炎2 ,关节疾病,关节手术9 脊柱手术10 创伤手术11 ,手术后,1. G.Sakellariou.et al.Clin Exp Rheumatol 2012;30:1-5. 2. Levinger I,et al. Arthritis 62(4):420-6.,塞来昔布显著抑制炎症反应,1.辜晓岚，徐建国. 临床麻醉学杂志. 2006;22(1):19-21.,血清中PGE2浓度(pg/ml),p=NS,p0.01,塞来昔布显著减少术后早期患者血清中炎

10、症介质PGE2浓度1,一项随机对照研究，共80例骨科 下肢手术患者随机分为塞来昔布组 和安慰剂组。分别于术前1h及此后 12、24h给予塞来昔布或安慰剂， 术后行病人静脉自控镇痛(曲马多 +氟哌利多)。,塞来昔布显著抑制炎症反应,1.朱新杰，蔡明珍.中国现代医药杂志. 2008;10(1):22-25.,塞来昔布显著减少术后早期患者血清中促炎细胞因子IL-1的浓度1,IL-1浓度(pg/mL),术前,术后即刻,术后24h,术后48h,安慰剂组,术后即刻口服塞来昔布组,术后1h口服塞来昔布组,术前1h口服塞来昔布组,*#,*#,*p0.05(组间比较),#p0.05(组内比较),一项随机对照研究

11、，共60例骨科下肢手术患者随机分为术前1h塞来昔布、术后即刻塞来昔布组、术后1h塞来昔布组和安慰剂组。评估塞来昔布的术后抗炎作用。,西乐葆急性疼痛包括乐松适应症中的肩周炎、颈肩腕综合征、手术后、外伤及拔牙后疼痛外还有其他一些急性疼痛，如：腰背痛，痛经等,适应症和用法用量对比,20,特殊人群用药情况对比,“慎重用药”并无明确说明如何用药，如何把握用药尺度等,21,西乐葆不影响肾小球滤过率,药物相互作用对比,糖尿病患者使用西乐葆不影响降糖药物作用,22,对凝血机制的影响,23,西乐葆分别从三个方面详述对凝血机制不影响，而乐松影响凝血机制，易导致出血,西乐葆不影响血小板功能,禁忌症对比,24,本品禁

12、用于有活动性消化 道溃疡/出血的患者 6. 本品不可用于已知对磺胺 过敏者,有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者(因抑制前列腺素的生物合成，减少胃血流量，会使消化性溃疡恶化) 在应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者,严重肝功能损害者(有肝损害的不良反应报告，并有可能使其恶化)。严重肾功能损害患者(会出现急性肾功能不全、肾病综合征等不良反应) 妊娠晚期妇女 严重血液学异常的患者(有可能引起血小板功能障碍，并使其恶化),Lancet: 世界领先综合医学杂志之一，2009年影响因子 30.76 2!,1. Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul

13、 17; 376(9736):173-9. 2. ,Lancet 发表CONDOR研究结果,塞来昔布对比双氯芬酸加奥美拉唑 治疗骨关节炎和类风湿关节炎患者(CONDOR)： 随机临床试验,循证医学等级1b 级,共4,484名患者入组 历时3.5年前瞻、随机、双盲、平行分组研究 包括中国在内的196个研究中心、32个国家和地区参与,诊断为OA/RA 的患者,幽门螺旋 杆菌阴性,研究 对象,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,入选标准： 有胃肠道风险的OA/RA患者 年龄60岁、 有或无胃十二指肠溃疡病史患者 或18-59岁合并

14、胃十二指肠溃疡病史患者 幽门螺旋杆菌阴性 排除标准： 使用抗血小板药物或抗凝剂患者 缺血性心脏病、心力衰竭患者 活动性胃肠道出血或溃疡患者 分组情况： 试验组(2238例) 塞来昔布200mg BID 对照组(2246例) 双氯芬酸75mg BID + 奥美拉唑20mg QD 治疗时间：6个月,CONDOR 以胃肠道风险人群为研究目标,N=4484,发生上/下胃肠道不良事件 的患者比例(%),20/2238,81/2246,塞来昔布,双氯芬酸+ 奥美拉唑,4倍,P0.0001,接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道 不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的4倍,Chan

15、FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,ITT 人群,主要终点,塞来昔布显著降低患者 上和下胃肠道不良事件发生风险,使用复合型胃肠道不良事件终点时，塞来昔布在上和下胃肠道的临床不良反应事件发生率显著低于双氯芬酸加奥美拉唑 这一结果将促进对关节炎患者治疗方法的重新思考，以降低NSAIDs药物治疗的风险,CONDOR核心结论,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,CONDOR研究引发 对胃肠道风险人群的用药思考,触目惊心的非选择性NSAIDs相关的 上/下胃肠道损伤,图片来自

16、C-GIVE病例收集项目,服用阿司匹林16分钟和30分钟后的胃粘膜变化,图示服用阿司匹林16分钟和30分钟后胃粘膜的变化，可以明显看到正常光滑完整的胃粘膜小凹之间出现了凹凸不平的蜂巢状损伤，以及粘膜表面的空心状改变,Baskin WN, et al. Annals of Internal Medicine , 1976;85:299-303.,短期服用非选择性NSAIDs 也应密切关注胃肠道风险,侵蚀,溃疡,粘膜层,粘膜肌层,粘膜下层,血管,服用非选择性NSAIDs引起的出血可以发生在单次服药， 低剂量的情况下，因此不能因为服用时间短，或用量少 而忽视胃肠道安全性1, 2,Garca Rodrguez LA, et al.Lancet 1994;343(8900):769-72 .,研究表明：具有胃肠道危险因素人群发生 胃肠道风险可高达正常人群