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1、. . . . .急诊科2018年8月质控报告-1第一部分 门诊留观病历书写内容质控情况一、 进行门诊留观病历书写情况质控（一） 随即抽取2018-7月份门诊留观病历8份，与2018-06月份门诊留观病历8份，进行对比质控：病历数量（份）主诉病例特点体格检查辅助检查初步诊断处理意见后续病程及转归 8月 02501047月02203o1两月留观病历书写情况质控对比柱状图（二）、主要问题： 1、体格检查部分，存在意识障碍分级描述不规范。2、后续病程缺如或者未体现三级医师查房制度。3、病历内容自相矛盾问题较前减少，仍存在。（三）问题原因分析：1、对病历书写细节关注不足，基础知识储备不足3、部分医师对
2、留观病历书写完整性重视度不够，未能及时完善后续病程。（四）整改措施： 1、积极组织急诊科常见病及多发病学习，鼓励自学。从8-21日起利用下夜班时间，开展每日疑难病历讨论，提高专业素养。2、将病历书写质量与个人绩效挂钩，制定有力可行的奖惩机制。 第二部分 上月整改效果评价 随机抽取2018-7月份与2018-8月份门诊留观病历各8份，进行对比质控，经整改后，处理意见仍较完整，初步诊断较前规范，后续病程缺如及体格检查内容缺陷及自相矛盾仍有出现，较前增多。第三部分 本月整改重点 后续病程内容缺如及体格检查内容缺陷。原因分析：部分医师对留观病历书写完整性重视度不够，未能及时完善后续病程。医师对书写病历
3、细节重要性认识不到位。医师基础知识储备不足，导致体格检查内容缺陷不规范。奖惩制度不完善，落实力度不够，使其缺乏积极性。整改措施：1、积极组织急诊科常见病及多发病学习，鼓励自学。从8-21日起利用下夜班时间，开展每日疑难病历讨论，提高专业素养。2、由科主任带头联合各组医疗护理组长，进行日检查，并建立检查表，作为绩效分配参考内容。 1. 若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。2. 若不是心宽似海，哪有人生风平浪静。在纷杂的尘世里，为自己留下一片纯静的心灵空间，不管是潮起潮落，也不管是阴晴圆缺，你都可以免去浮躁，义无反顾，勇往直前，轻松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些时间，总会看清一些事。用一些事情，总会看清一些人。有时候觉得自己像个神经病。既纠结了自己，又打扰了别人。努力过后，才知道许多事情，坚持坚持，就过来了。4. 岁月是无情的，假如你丢给它的是一片空白，它还给你的也是一片空白。岁月是有情的，假如你奉献给她的是一些色彩，它奉献给你的也是一些色彩。你必须努力，当有一天蓦然回首时，你的回忆里才会多一些色彩斑斓，少一些苍白无力。只有你自己才能把岁月描画成一幅难以忘怀的人生画卷。可编辑
