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1、单位：第五师医院ICU 讲者：张志栋 时间：2019年05月 目录 心衰概述 难治性终末期心衰的治疗 01 04 心衰的诊断和预后评估02 急性心衰 03 心衰概述 01 定义 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和 /或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。 主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外 周水肿）等。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。 多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性 心衰患者常因各种诱因
2、急性加重而需住院治疗。 流行病学 心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。 发达国家的心衰患病率为1.5%2.0%，70 岁人群患病率10%。 2003年流行病学调查显示，我国3574岁成人心衰患病率为0.9%。我国人 口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医 疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势 。 对国内10 714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患 者住院期间病死率分别为15
3、.4、12.3和6.2，主要死亡原因依次为左心衰 竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝死（13%）。China-HF 研究显示， 住院心衰患者的病死率为4.1%。 01 射血分数降低的心衰 heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF 02 射血分数保留的心衰 heart failure with preservedejection fraction，HFpEF 03 射血分数中间值的心衰 heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF 分类 依据左心室射血分
4、数分类: （left ventricularejection fraction，LVEF） 诊断标准HFrEFHFmrEFHFpEF 1 2 3 症状和/或体征 LVEF35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）>125 ng/L；心脏舒张功能异常指标见心力衰 竭的诊断和评估中的经胸超声心动图部分。 分类 1 心肌病变 23 心脏负荷 异常 心律失常 缺血性心脏病 心脏毒性损伤 免疫及炎症介导的心肌损害 心肌浸润性病变 内分泌代谢性疾病 遗传学异常 高血压 瓣膜和心脏结构的异常 心包及心内膜疾病 高心输出量状态 容量负荷过度 肺部疾病 心动过
5、速 心动过缓 病因 分级症状 I活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 II活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸 III 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏 、心悸 IV 休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室 内或床边活动者为a级；不能下床并需静脉给药支持者为b级 纽约心脏协会心功能分级（NYHA） 心功能分级 心衰的诊断和预后评估 02 诊断流程 具 有 可 疑 心 力 衰 竭 症 状 和 / 或 体 征 的 患 者 病史 冠心病 高血压病 心力衰竭高
6、 危因素 使用利尿剂 端坐呼吸/ 夜间阵发性 呼吸困难 体格检查 肺部啰音 双下肢水肿 心脏杂音 颈静脉充盈 心尖搏动侧 移或弥散 心电图 异常 胸片 肺淤血 肺水肿 心脏扩 大 超声心动图 心脏结构和/或功能异常 利钠肽水平 NT-proBNP125ng/l或 BNP35ng/l 心力衰竭可能性小 ，考虑其他疾病 否 是 查找病因 分类 HFrEF HFmrEF HFpEF 合并症评估 开 始 治 疗 是 是 否 否 是 诊断流程 心衰的症状和体征： 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾
7、;病及非心血管疾病（，C）。 由于心衰的代偿程度和受累心室不同，心衰患者的症状和体征有较大的个体差异，代 偿良好的心衰患者可以无症状和体征。对特发性扩张型心肌病患者，应询问患者 3代家族史以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断（，C）。 体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加 、 颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（，B）。 颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。 常规检查： 1.心电图：怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺
8、血时应行24 h动态心电图（，C）。 2.X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他 引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心 衰（，C）。 诊断流程 3.生物标志物： (1)利钠肽(BNP或NT-proBNP)测定：利钠肽检测推荐用于心衰筛查(a，B)、诊断和鉴 别诊断(，A)、病情严重程度及预后评估(，A)。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰 患者出院后的心血管事件风险(，B)。BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L 时通 常可排除急性心衰。BNP<35 50=
9、"" nt-probnp450="">900 ng/L，75 岁 以上应>1 800 ng/L，肾功能不全(肾小球滤过率1 200 ng/L。经住院 治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。 (2)心脏肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)：推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于急性 心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估(，A)。 (3)反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分 化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合使用多项生物标志物可能是未 来的发展方向。 诊断流程
10、 诊断流程 4.经胸超声心动图(，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房 室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。LVEF可反 映左心室收缩功能，组织多普勒和应变成像的可重复性和可行性已证实，对于存在发生心 衰风险的患者，应考虑采用以识别临床前的心肌收缩功能异常(a，C)。 5.实验室检查：血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率、肝酶和 胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为 心衰患者的初始常规检查(，C)。临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、 嗜铬细胞瘤等）
11、时，应进行相应的筛查和诊断性检查(a，C)。 诊断流程 特殊检查： 心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超 声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。CMR也是复杂性先天性心脏病 的首选检查方法(，C)。对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊 断的情况下，应考虑采用延迟钆增强(LGE)，以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害(a，C) 。LGE和T1成像是评估心肌纤维化的首选影像检查。对于疑似心肌炎、淀粉样变、结节 病、Chagas病、Fabry病、致密化不全心肌病和血色病的患者，推荐采用CMR来显示心 肌组织的特征(，
12、C)。 冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(，C)，合并有症状的室性心 律失常或有心脏停搏史患者(，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的 心衰患者(a，C) 。 心脏CT：对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考 虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄(b，C) 。 负荷超声心动图。 特殊检查： 核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像：当超声心动图未能作出诊断时，可使用核 素心室造影评估左心室容量和LVEF(a，C)。对心衰合并冠心病的患者，在决定行血运重 建前，可考虑用心脏影像学检查(CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET)评
13、估心肌缺血和 心肌存活情况(b, B)。 心肺运动试验：心肺运动试验能量化运动能力，可用于心脏移植和/或机械循环支持的临 床评估(，C)，指导运动处方的优化(a，C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(a，C) 。 6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 min步行距离450m为轻度心衰。 有创血流动力学检查：在慢性心衰患者中右心导管和肺动脉导管检查适用于：(1)考虑心 脏移植或机械循环支持的重症心衰患者的术前评估(，C)；(2)超声心动图提示肺动脉高 压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及其可逆性(a，C)；(3) 对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患
14、者，为调整治疗方案可考虑 行此检查(b，C)。 诊断流程 特殊检查： 心肌活检：仅推荐用于经规范治疗病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病 因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者(a，C)。不推荐用于心衰患者的常规评价( ，C)。 基因检测：对肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者， 推荐基因检测和遗传咨询。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遗传起源 ，也可考虑基因检测，参见相关心肌病指南 生活质量评估：生活质量评估运用心理学量表，对心理健康、躯体健康和社会功能等进 行多维度量化评估。 诊断流程 心衰的预后评估 心衰患者的
15、不良预后相关因素：LVEF下降、利钠肽持续升高、NYHA 心功能 分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS增宽、慢 性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负 荷等。 急性心衰 03 常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状 动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺 栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、 围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非 甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物）等。 常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠状
16、 动脉综合征、重症心肌炎等）和急性血流动力学障碍（ 如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞）。 新发心衰 慢性心衰 急性失代偿 急性心衰-病因 急性心衰的临床表现 1 病史、症 状及体征 23 急性 肺水肿 心原性 休克 大多数患者既往有心血管疾病及心 血管病危险因素。原因不明的疲乏 或运动耐力明显减低，以及心率增 加1520次/min，可能是左心功能 降低的最早期征兆。呼吸困难：劳 力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困 难、端坐呼吸等。查体可发现心脏 增大、舒张早期或中期奔马律、P2 亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征。 突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦 躁不安，并有恐惧感，呼吸频
17、率可 达3050次/min，咳嗽并咯出粉 红色泡沫痰，心率快，心尖部常可 闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮 鸣音。 在血容量充足的情况下存在低血压 （收缩压<90 mmHg），伴有组 织低灌注的表现尿量2 mmol/L、代谢性酸 中毒（pH值<7.35）。 01="" spo26.5="">300mmol/L， （a，C） 1.急性心梗或严重心肌缺血并发心原 性休克，且不能由药物纠正；2.伴血 流动力学障碍的严重冠心病；3.心肌 缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水 肿；4.作为左心室辅助 装置或心脏移植前的过 渡治疗。 1.无创呼吸机辅助通气： 有呼吸窘迫者（呼吸频率 >25 次/min，SpO2<90%）应尽快给 予无创
