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1、 共识与差异：最新治疗策略的启示 - 2019年ACS指南抗凝部分解读 武汉亚洲心脏病医院 朱国英 2019年 ACC/AHA、ESC公布针对针对 ACS的新治疗疗指南 ACC/AHA UA/NSTEMI 治疗指南 ESC NSTE-ACS 诊断和治疗指南 2019 ACC/AHA 和 ESC 指更新的内容和依据 - 基于危险评险评 估，分层层治疗疗 症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断 低危 保守治疗 危险分层危险分层（TIMITIMI、GRACE GRACE 评分）评分） 高危高危 有创性治疗有创性治疗 危险分层 TIMI 评分 Antman EM, et al. JAMA. 2000
2、;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved) Age 65 years 3CAD Risk Factors Prior Stenosis 50 % ST deviation 2 Anginal events 24 hours ASA in last 7 days Elev Cardiac Markers (CK-MB or troponin) 4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9 0 10 20 30 40 50 0/123456/7 D/MI/Urg Reva
3、sc (%) Number of Risk Factors Population (%):4.317.332.029.313.03.4 C Statistic=0.65 c2 trend P.001 CLASS IIa 1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients
4、with suspected ACS. (Level of Evidence:B) 2019ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 - 危险评险评 估成为为治疗疗推荐中初始而关键键的一环环 最新指南列入的抗凝药物 UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart JEur Heart J. 28:1598-1660. 28:1598-1660. Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2019;116:e148-304
5、. 2019;116:e148-304 . . 依诺肝素是唯一被 列入ESC和ACC/AHA指南 的LMWH 指南更新依据: 依诺肝素抗凝优势明确 荟萃分析依诺肝素对比 UFH 疗效的 6 项研究 Anderson et al. ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision JACC Vol. 50 , No.7,2019;652:726-689 *Or closest time point available to 30 days. CI = confidence interval; 临临床净获净获 益：30天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血* ASSENT-3
6、 HART II Baird et al. ENTIRE-TIMI 23 ASSENT-3 Plus ExTRACT-TIMI 25 STEMI (p = 0.018) ESSENCE TIMI 11B INTERACT A to Z SYNERGY NSTEACS (p = 0.61) Total (p = 0.051) Enox. (%) 10.2 9.5 22.1 6.3 14.3 11.0 11.1 10.7 11.0 9.5 7.8 20.0 14.1 12.5 3,083/24,720 UFH (%) 11.5 10.0 32.5 17.1 14.3 12.8 12.9 12.2
7、10.6 14.5 7.6 19.4 14.3 13.5 3,292/24,355 0.215 OR依诺肝素更优UFH更优 OR (95% CI) 0.87 (0.711.06) 0.94 (0.491.83) 0.59 (0.350.99) 0.32 (0.140.77) 1.00 (0.761.32) 0.84 (0.780.92) 0.84 (0.730.97) 0.86 (0.691.07) 1.04 (0.851.27) 0.62 (0.390.97) 1.02 (0.801.30) 1.04 (0.951.15) 0.97 (0.861.09) 0.90 (0.811.00) Mu
8、rphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2019 Jun 28. 依诺肝素在STEMI组显示优于普通肝素，在全部ACS人群显示临界净获益 - 抗凝治疗选择疗选择 更明确 ACC/AHA 指南推荐 ESC 指南推荐 所有NSTE/ACS患者均 应接受抗凝治疗（I-A） 抗凝药物选择：UFH、 LMWH、磺达肝癸钠和 比伐卢定，药物选择视初 始治疗而定（I-B） 2019ACC/AHA2019ACC/AHA和和ESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 和非和非QQ波心梗波心梗 N=3,171 依诺肝素依诺肝素 1mg/kg q
9、12 H1mg/kg q 12 H 皮下皮下 + + 阿司匹林阿司匹林 普通肝素普通肝素 静脉，调整剂量静脉，调整剂量 + + 阿司匹林阿司匹林 1414天天 1414天天 3030天天 3030天天 治疗期 至少48小时, 最长8天 随访期 1 1年年 1 1年年 MI, myocardial infarction ASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparin IV, intravenous Cohen M, et al. N Engl J Med 2019;337:447-52 Goodman SG, et al. J Am C
10、oll Cardiol 2000 ESSENCE 研究 平均治疗时间依诺肝素3.5 天 UFH 3.7 天 0.30 0.30 0.25 0.25 0.20 0.20 0.15 0.15 0.10 0.10 0.05 0.05 0.00 0.00 Cohen M, et al. N Engl J Med. 2019;337:447-52. ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比， 14天时显现其优势, 30天显著降低终点事件 （死亡、MI和复发心绞痛） 出现事件的患者百分比出现事件的患者百分比 ( % ) ( % ) UFHUFH 依诺肝素依诺肝素 随机分组后的天数随机分组后的天数 RRR
11、 16.2%P P = 0.016 = 0.016 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424262628283030 P P = 0.019 = 0.019 RRR 15 % 依诺诺肝素的安全性与普通肝素相当， 不增加大出血风险风险 ,轻轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起 出血出血 大出血大出血107 (7.0%)107 (7.0%)102 (6.5%)102 (6.5%)0.570.57 小出血小出血 110 (7.2%) 110 (7.2%)188 (11.9%)188 (11.9%) 50% from baseline) UFH En
12、oxaparinUFH Enoxaparin P P valuevalue ( (n n=1529)=1529)( (n n=1578)=1578) Cohen M, et al. N Engl J Med 2019;337:447-52 UFH, unfractionated heparin NS, non-significant ESSENCE 入组组患者1年追踪观观察 仅仅用依诺诺肝素最多8天，能为为患者带带来长长达1年的保护护 普通肝素 依诺肝素 02468101214月 0 5 10 15 20 25 30 35 40 死 亡 ， 心 梗 和 再 发 心 绞 痛 % RRR = 10
13、% P=0.022 35.7%, 32.0%, Fox KAA. Heart 2019;82: I12-I14 40 与普通肝素相比,依诺肝素组发生死亡、 心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降10 40 ESSENCEESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第研究中克赛相对于普通肝素在第1414天和天和3030天显天显 现的早期治疗优势可保持到现的早期治疗优势可保持到1 1年。年。 在在1 1年时年时, , 同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、 心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降1 10 0 ( (P P
14、=0.022)=0.022) 克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和3030天住院天住院 治疗和占用医生时间花费。治疗和占用医生时间花费。 ESSENCE 结论 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1515 * * E. Braunwald, MD Harvard Med. School, Boston, MA ESSENCE ESSENCE 研究的发表，研究的发表， 是是20192019年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最 重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞 痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破 ESSENCE
15、专家评价 - 延长抗凝未被推荐 ACC/AHA 指南对于延长抗凝的建议 对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比， 目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益 最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议 2019ACC/AHA2019ACC/AHA和和ESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 2019ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 ACC/AHA指南对对于抗凝交叉的建议议 从 PCI 前到整个 PCI 治疗过疗过 程中应维应维 持一致的抗凝用药药 ESC指南对对于抗凝交叉的建议议 无论论用哪种抗凝药药物，在 PCI 过过程中应维应维 持初始用药药 使用磺达肝癸钠钠者，可加用标标准剂剂量的 UFH （50-100IU/kg，静推） - 抗凝交叉的建议 SYNERGY 研究入选病人分组图示 连贯治疗组（更客观可信的结果） 6138 名患者 随机治疗期间 同样的药物 非连贯治疗组 随机治疗期间使用的抗凝药物 与随机之前的不一致 SYNERGY 研究的事后分析提示： - 交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险 SYNERGY. JAMA 2019 15.615.6 12.
