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1、. . .目录这节课，我们将对系统综述和meta分析的概况；进行系统综述的步骤和方法；可能出现的偏倚和它的检查方法，以及系统综述的展望进行介绍概述系统综述的思想最早可以追溯到17世纪。这里写着17世纪，但我觉得应该是19世纪，查了很多地方都没查到，都是一些PPT什么的。应该是笔误，结果大家都以讹传讹了。19世纪，1888年，诺贝尔奖得主，剑桥大学校长，瑞利勋爵（是个贵族，英国的贵族很特别，跟咱们中国理解的贵族不太一样，贵族身份是可以继承的，它跟你的经济实力、社会地位都独立。始终骄傲的存在，一种抽象的东西，你可以是身无分文，但你仍然保持自己贵族的身份，举止言谈都遵循贵族的标准。很多人家财万贯，但
2、还是很谦卑的不敢说自己是贵族。有点像承认自己是暴发户一样。英国的贵族都有爵位，总共有5种，公侯伯子男，公爵实际上跟国王在权力和财富上都没有差别，国王死了，排名最靠近的公爵就会成为国王，我们看国王的演讲里，老国王死后，王储集成王位，而新国王不喜欢当国王，所以就放弃王位，他的弟弟，一个公爵集成了王位。勋爵呢，除了公爵之外的那4个爵位的人都可以称作勋爵。），曾经描述个这种科学研究。他说“如果科学只是艰苦地积累事实，那么他很快就会停滞不前，好像不堪自己的重荷一般。新观念的提出或新规律的发现，可以消除大量先前记忆中的负担，同时通过建立顺序性和一致性，以一种现实可用的形式存储剩下的部分。接受新资料和消化吸
3、收旧资料两个过程同时起作用。必须指出：最值得提倡的工作是同时涉及新发现及其相关背景与解释的研究，不仅提供新事实，而且指出其与老证据之间的关系。”就是说科学知识太庞大之后会禁锢自己的脚步，所以需要一种科学工作，去梳理已有的知识，他提倡进行科学研究过程中，要给出新知识的同时要梳理它与旧的知识的关系。在1898年，10年后，Gould（没查出来是什么人）在费城的医学图书.馆员协会成立大会上展望未来的医学信息时代时提出“我认为未来医学文献的记录组织应该能使文明社会每个角落任何一个迷惑的医学工作者在一小时内获得世界上所有其他人对同一个问题的知识。”我们能在他的这段叙述有看出明显的系统综述的影子。是呀，多
4、么美好的愿望，尤其在写标书或者报告的时候，真的很希望有那么个文献能把你需要的论据非常好的有理有据地展现出来。到了1904年，Pearson,一个很熟悉的名字，（就是卡方检验的PEARSON），首次提出数据合并的概念。Fisher，（有一个熟悉的名字，Fisher精确检验的Fisher），在20世纪20年代，介绍了对若干独立试验结果的p值进行合并的方法。1955年，首个对治疗的有效率进行meta分析的文章正式发表。1976年，英国心理学家Glass，首次将合并统计量的文献综合研究成为meta分析。 这就是meta分析诞生的过程而系统综述的诞生要比meta分析晚一些。我们知道，20世纪最伟大的2个
5、生物学领域的科学突破发生在20世纪中叶。一个是1953年DNA双螺旋结构的发现。另一项呢，就是随机对照临床试验的诞生。在1948年，英国医学杂志刊登了一篇题为“链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验”的文章。文章本身呢相比他所用的方法来说很不起眼。但这篇文章用了一个简单又没的方法，彻底解决了困扰临床研究几百年的比较组之间不可比的问题。用随机分组的方法就能实现比较组之间的混杂因素去除。这样RCT也就是随机对照试验就此诞生。此后世界各地随机对照研究如雨后春笋般地涌现。这时候人们发现，同为RCT试验，不同的研究样本量相差悬殊，质量参差不齐，有的结论甚至相互矛盾，不知道该相信谁好。这个时候Cochrane
6、,考克兰，一个苏格兰流行病学家，提出“应根据特定病种/治疗，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，一边得出更为可靠的结论”这个思想提出后，Chalmers医生，经过10年的努力，将这一理论付诸实践，他把产科使用的226种诊疗方法进行了系统综述，结果振动了整个医学界。仅40%是有效的，60%是无效的甚至是有害的。这样就拉开了循证医学的序幕。系统综述跟循证医学密不可分，系统综述是循证医学中最佳证据的重要来源。基本概念1接下来，咱们认识借个基本的概念，首先是系统综述，也叫systematic review，SR。是指针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和
7、综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一定的标准化方法。一个好的系统综述应该具备以下的特征：清楚地表明题目和目的采用综合检索策略明确的研究入选和排除标准列出所有入选的研究清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析阐明所有排除的研究的原因如果可能使用meta分析合并合格的研究的结果如果可能对合成的结果进行敏感性分析采用统一的格式报告研究结果基本概念2meta分析：是一类统计方法，meta是希腊语，”after之后，more更, comperhensive综合,secondary二次“的意思。国语翻译有很多，现在最多是用荟萃分析这个名字。meta分析的定义也有很多中
8、变化，到现在最公认的定义是用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，取决于这些研究是否满足特定的条件。到目前，很多时候系统综述和meta分析这两个名词被交叉使用。但精确的区分的话，他俩是不一样的使用了meta分析对资料进行定量合并的系统综述叫定量的系统综述而未使用meta分析对资料进行定量合并定性的系统综述综述、系统综述和meta分析的关系这张图，我们可以大概看出综述、系统综述和meta分析的关系。系统综述，实际上也是一类综述，他跟meta分析不等同，但有交叉的地方。meta分析呢，始终统计方法，用于数据合并和综合。而综述，是个更宽泛的范畴有人总结，综述，特别
9、是传统综述，是有作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一个题目收集相关材料分析评价后，结合自己的观点和经验进行阐述和评论，总结成文。有时候可以叫，叙述性综述、传统文献综述，这样跟系统综述区分。叙述性综述和系统综述的比较这个表总结了叙述性综述和系统综述的差别进行系统综述和meta分析的意义接下来，咱们说说系统综述和meta分析的意义，也就是为什么要做系统综述评价首先是海量信息需要整合，也就是信息时代的挑战。内年约有200万篇生物医学文献发表在2万多个杂志上，要想掌握本学科的新进展新成果，就需要持续地阅读大量的文献。而需要科学决策的临床医生，科研人员和卫生部门的决策者，在信息海洋中需要迅速收集到真
10、实有用的证据。而系统综述这种经过对研究证据进行仔细检索、严格评价系统综合的研究正是应这种需求避免”只见树木不见森林“。也就是能对由于随机误差，研究对象和研究设计等问题导致的同一问题不同回答的研究进行二次加工后获得参考价值高于原始文献的证据。避免，决策者由于片面的不全面的信息源导致的理解错误和决策失误。客服传统文献综述的缺陷。刚才咱们也对传统综述和系统综述进行了比较。相比系统综述，传统综述虽然能给我们在全局上更好的概括性了解，但在某个具体问题上，很深度和精度是不够的。系统综述，在资料收集，提取，归纳整理和分析上都有更为严格客观的要求，所以能够精准的给出具体问题的最佳答案。链接新旧知识的桥梁。就是
11、瑞利勋爵说的，系统综述能帮助人进行新的探索的同时，把新发现与旧知识更好地联系在一起。何时进行meta分析概况的最后，我们要讲讲”是不是任何结果都可以进行meta分析合并呢？在最开始的时候meta分析主要是针对，随机对照试验的结果进行综合的。特别是在以下几种情况下进行meta分析要做一项紧急决定，时间不允许等待新的研究目前没有能力开展大规模的临床试验研究结果矛盾时各个试验在研究对象、干预措施和结局方面足够相似但现在，作为一个统计学方法，meta分析在更多的地方应用，比如队列研究、病例对照研究中病因假设的验证、疾病频率的统计、诊断方法的灵敏特异度的数据合并等等。但这里，需要注意，在这类观察性研究中
12、是很难排除一切偏倚，也不能完全去除混杂效应。如果研究过程中存在相同的系统误差，meta分析只会加大这种偏倚，出现统计学的假象。因此，观察性研究资料的meta分析应该慎重。不是不能做，但是做了之后应该采取科学的态度进行解释。重点应该放在检查研究结果的异质性的可能来源上。Cochrane系统评价这里边必须提到Cochrane系统综述。先说说Cochrane这个人。他是英国著名流行病学家他看到了研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。以他为名建立的Cochrane协作网一个国际性、非营利和独立的国际组织，致力于制作、保存和提升卫生保健干预效果
13、系统评价的可及性。Cochrane系统评价指Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。由于Cochrane协作网有严密的组织管理和质量控制系统，严格遵循考克兰系统评价者手册，采用固定的格式和内容，统一的系统评价软件（RevMan）录入和分析数据、撰写系统评价计划书和报告，发表后根据新的研究定期更新，有完善的反馈和修改机制。因此，考克兰系统综述的质量比非考克兰系统综述治疗更高，被认为是单一的评价干预措施疗效的最好的信息资源。杂志叫”cochrane database of systematic reviews“ 2013年影响因子5
14、.7左右。第二节 步骤和方法下面咱们具体讲讲，进行系统综述和meta分析的步骤和方法系统综述和meta分析主要包括选题和研究方案的制定检索和收集原始文献根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写摘录表，建立数据库汇总结果总结报告简单说就是提出问题、制定方案、检索文献、收集和评价原始研究、提取数据、汇总结果和撰写报告等7个步骤选题和研究方案的制定1首先是选题，也就是确定研究问题。研究选题要从自己的研究领域出发，选题要有比较重要的临床或公共卫生意义，而且目前还没有肯定一致的结论，研究问题要宽窄适宜。一般要采用PICO格式将研究问题结构化。即对研究对象的特征（particip
15、ants）、干预措施（intervention）、与什么进行比较（comparison）和观察的结局(outcomes)四个角度进行定义，从而精炼研究题目。比如”老年人服用EPA+DHA,与标准计量相与安慰剂对照相比，是否能改善认知功能“”早产儿服用高剂量的DHA，与标准石集乡比，能否促进神经系统发育“”高脂血症服用鱼肝油补充剂，与安慰剂相比能否改善血脂普“”慢性肾病患者服用倡廉多不饱和脂肪酸，相比于安慰剂对照，能否预防或延缓肾病的进展“等等选题和研究方案的制定2选题确定后，就要制定研究方案，然后撰写详细的课题计划书。以考克兰系统综述为例，计划书要阐明选题、立题的依据；系统综述的目的；纳入原始研究的标准；检索策略；系统综述的方法：选择、评价、收集数据、结果分析；其它：封面、致谢、利益冲突、参考文献、时间安排、人员、经费、结果传播等。等内容。检索和收集原始文献1然后就进入检索和手机原始文献的阶段。先得制定中和检索策略，要根据研究问题确定检索词，将检索词进行
