chc幻灯-糖尿病基础

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1、糖尿病的诊疗概述 1 目录 我国2型糖尿病的现状 2型糖尿病概述 2型糖尿病治疗的指南推荐 不同降糖药物的作用特点 2 目录 我国2型糖尿病的现状 2型糖尿病概述 2型糖尿病治疗的指南推荐 不同降糖药物的作用特点 3 我国糖尿病患病人数激增，已达1.14亿 1980年 兰州标准1 1986年 WHO 1985 1 1994年 WHO 1985 1 2002年 WHO 1999 1 2007-08年 WHO 1999 1 2010年 ADA 2010 2 糖尿病患病率(%) * * 城市人口患病率 1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2. JAMA 2013;310(9):9

2、48-958 4 14 12 10 8 6 4 2 0 2010年我国糖尿病最新流调结果 在我国，只有1/4 的糖尿病患者接受治疗； 接受治疗的患者中，也只有1/3 血糖达标 74.2% 25.8% 39.7%70.3% 未治疗的糖尿病患者 接受治疗的糖尿病患者 血糖有效控制的糖尿病患者 血糖未能控制的糖尿病患者 JAMA 2013;310(9):948-958 2013 一项使用复杂的，多级，概率抽样设计横断面调查，共纳入我国成年人98658例，以评估2010年我国成年人糖尿病的患 病率及血糖控制情况。结果显示：我国成年人糖尿病患病率高达11.6%，治疗率仅有25.8%，治疗控制率仅有39.

3、7%。 5 我国新诊糖尿病患者BMI值仍然偏低 2013 2010年中国糖尿病最新流调数据 糖尿病人群平均BMI BMI (kg/m2) 中国美国 仍有45.7%的糖尿病人群 BMI25 kg/m2 BMI25 kg/m2 45.7% JAMA 2013;310(9):948-958 BMI：体重指数 6 华裔人群的细胞功能显著低于白种人 P=0.0011 经校正后的HOMA%指数 非西班牙裔白种人华裔 全美女性健康研究(SWAN) Diabetes Care 2004; 27(2): 354-361 一项评估全美不同种族的非糖尿病非绝经期或绝境早期女性的胰岛素敏感性和胰岛细胞功能的研究。结果

4、 提示，与非西班牙裔白人相比,华裔及日裔美国人的胰岛素分泌指数(HOMA-指数)显著较低,提示亚裔人种 细胞分泌能力低于西方人。 7 中国糖尿病人群胰岛素分泌缺陷更严重 与正常对照组相比（%） 100 正常组 DM 1 5.6 FPG 6.9 DM 2 6.9 FPG 8.3 DM 3 8.3 FPG 9.7 DM 4 9.7 FPG11.1 mmol/L 一项为期3个月的调查研究，共纳入全国9个城市405例新诊断2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，评估了中国新诊断2 型糖尿病患者胰岛素分泌功能(IS)及胰岛素抵抗(IR)状况。研究结果提示新诊断2型糖尿病的IR及IS随空腹血糖升高而恶化。 中

5、华内分泌代谢杂志.2008;24(6):256-9. 胰岛素敏感性指数 胰岛素分泌功能指数 100 8 目录 我国2型糖尿病的现状 2型糖尿病概述 2型糖尿病治疗的指南推荐 不同降糖药物的作用特点 9 什么是糖尿病？ l 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征 的代谢性疾病 l 是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起 l 包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他类型的糖尿病和妊娠期 糖尿病 陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社 10 2型糖尿病的临床分期 在糖尿病的自然进程中，不论其病因如何，都会经历几个阶段： 1.糖尿病前期：出现空腹血糖和（或）负荷后血糖升高，但尚未达

6、到糖尿病的 诊断标准，称葡萄糖调节受损（IGR），包括空腹血糖调节受损（IFG）和 IGT（糖耐量减低），两者可同时存在。 2.达到糖尿病诊断标准后，可通过控制饮食、运动、减肥和/或口服降糖药而 使血糖得到控制，不需要胰岛素治疗。 3.随着病情进展，一些患者需要用胰岛素控制血糖，但不需要胰岛素维持生 命。有些患者胰岛细胞破坏严重，必须用胰岛素维持生命。 陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社 11 2型糖尿病的发病机制 存在胰岛素抵抗的情况下，如果细胞能代偿性增加胰岛素分泌，则可维持血 糖正常；当细胞功能有缺陷、对胰岛素抵抗无法代偿时，就会发生2型糖尿病。 胰岛素抵抗和胰岛素分泌

7、缺陷是2型糖尿病发病机制的两个重要因素： l 胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织） 对胰岛素作用的敏感性降低。 l 细胞功能缺陷：表现为： 胰岛素分泌量的缺陷； 胰岛素分泌模式 异常。 陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社 12 2型糖尿病的诊断标准 中国2型糖尿病防治指南2010版 诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）* 1.糖尿病症状（高血糖导致的多饮、 多食、多尿，体重下降，皮肤瘙痒、 视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上 随机血糖检测 11.1 或 2. 空腹血糖（FPG） 7.0 或 3. 葡萄糖负荷后2小时血糖 11.1 注：无糖尿病症状

8、者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时 间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低； * 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖 12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖 8.9mmol/L且12.2 mmol/L 中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 13 糖尿病的危害 糖尿病 视网膜病变 20-74岁人群失明的首要原因 糖尿病肾病 l 终末期肾病的首要原因 心血管疾病 卒中 心血管死亡率和卒中 率增加24倍 糖尿病神经病变 非外伤性远端截肢 的主要原因 NIDDK. National Dia

9、betes Statisitcs 2011 未能控制的糖尿病还会发生急性严重威胁生命的事件， 如糖尿病酮症酸中毒、高渗非酮症昏迷等 14 糖尿病视网膜病变 l 糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变1 l 症状：视力改变为主要临床表现；早期可无症状，随着病变的发展， 表现为视力逐渐减退或闪光感2 l 分期及建议： 1. 陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社. 2.陈灏珠主编. 实用内科学（第12版）.人民卫生出版社. 3.中国医学前沿 杂志 2011;3(6):54-109 分期建议 正常眼底和极轻度非增殖性 糖尿病视网膜病变（NPDR ） 每年复查1次 轻度

10、和中度NPDR每6-12个月复查 重度NPDR每2-4个月复查 增殖性糖尿病视网膜病变（ PDR） 如屈光条件允许，应立即进 行全视网膜光凝 15 糖尿病肾病 l 危害：糖尿病肾病是导致肾衰竭的常见原因 l 实验室检查表现：早期糖尿病肾病的特征是微量白蛋白尿，逐步进展至大 量白蛋白尿和血清肌酐水平上升 l 分期： 期：肾小球高滤过，肾脏体积增大； 期：间断微量白蛋白尿； 期：早期糖尿病肾病期； 期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分 可表现为肾病综合征； 期：肾衰竭期。 l 建议：每年都应做肾脏病变的筛查 最基本的是尿常规，检测有无尿蛋白，有助于发现明显的蛋白尿，但会 遗漏微量白蛋白尿 检测

11、尿液微量白蛋白尿，即测定尿中白蛋白与肌酐的比值，如果异常， 应在3个月内重复检测以明确诊断 应每年检测血肌酐浓度 中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 16 心血管疾病 l 心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因 l 建议：糖尿病确诊时及以后至少应每年评估心血管的风险因素，评估 的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、有无腹型肥胖、常规 心血管风险因素（吸烟、血脂异常、家族史）、肾脏损害、房颤（可 导致卒中）。 l 控制心血管病变风险因素：包括控制血压、调节血脂异常、抗血小板 治疗 中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 17 2型糖尿病的治疗目标 中国2型糖尿病

12、防治指南2010版 指标目标值 血糖* （mmol/L） 空腹3.9-7.2 非空腹 10.0 HbA1c(%) 7.0 * 毛细血管血糖 中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 18 目录 我国2型糖尿病的现状 2型糖尿病概述 2型糖尿病治疗的指南推荐 不同降糖药物的作用特点 19 血糖控制目标必须个体化 基于中国成人2型糖尿病 HbA1c控制目标的专家共识的推荐 HbA1c水平适用人群 6.0% 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作 用；无须降糖药干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病 6.5% 65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；计划妊娠的

13、糖尿病患者 7.0% 65岁口服药不能达标而合用或改用胰岛素治疗；65岁，无低血糖风险， 脏器功能良好，预期生存期15年；接受胰岛素治疗的计划妊娠的糖尿病患 者 7.5% 已有心血管疾病或心血管疾病极高危 8.0% 65岁，预期生存期515年 9.0% 65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者 ，如精神、智力或视力障碍等；医疗等条件过差 20 各个指南推荐的血糖控制的临床目标 各国指南 各项指标 2012ADA/ EASD1 2013 AACE22012 IDF32010CDS4 HbA1C（%） 空腹血糖FPG （mmol/L） 非空腹血糖PPG （mmol/L）

14、7.0 3.9-7.2 10.0 6.5 6.1 7.8-10.0 7.0 6.5 9.0 7.0 3.9-7.2 10.0 American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1):s1163 AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2) 2011 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007 中国2型糖尿病防治指南2010版 1. Diabetes Care

15、2013;36(sup1):S11-66 3. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012 4. 中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 21 各国指南对糖尿病用药推荐有一致，但也有差别 中国2型糖尿病防 治指南20101 IDF 2型糖尿病指南 20122 ADA/EASD 2012 指南3 相同点二甲双胍作为一线用药主要治疗途径 不 同 点 一线备选 治疗途径 SU或-糖苷酶抑 制剂 SU或-糖苷酶抑制 剂 二线主要 治疗途径 SU或-糖苷酶抑 制剂 SU SU或TZD或DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或胰岛素 （主要是

16、基础胰岛素） 二线备选 治疗途径 TZD或DPP-4抑 制剂 -糖苷酶抑制剂或 TZD或DPP-4抑制 剂 三线主要 治疗途径 基础或预混胰岛素或 SU或-糖苷酶抑制 剂或TZD或DPP-4抑 制剂 基础或预混胰岛素或- 糖苷酶抑制剂或TZD或 DPP-4抑制剂 加用另一种降糖药物 三线备选 治疗途径 GLP-1 受体激动剂 GLP-1 受体激动剂 四线治疗胰岛素（具体略） 中国糖尿病指南和IDF指南 均把SU作为一线备选治疗途径； ADA/EASD指南推荐SU为糖尿病药物二线治疗的主要治疗途径。 1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabe