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1、急性缺血性卒中的诊断与治疗,卒中生存链（7Ds),Detection(发现病人) Dispatch(派遣EMS) Delivery(快速转运) Door(到合适的医院) Data(临床资料) Decision(治疗决定) Drug(给药),关键救治时间点,1.判断是否卒中 2.开放肘正中静 脉，输生理盐水 3.抽血化验（血 常规，血糖,电解 质,凝血功能） 4.检查头部CT, ECG,神经系统检查 NIHSS,拿到CT结果 拿到所有血液 化验结果,完成CT扫描,10分钟,15分钟,25分钟,45分钟,60分钟,用上溶栓药物 或其他药物,急性卒中患者,第一步：判定是否卒中？,急性卒中患者,第一步
2、： 判定是否卒中？,误诊疾病 癫痫 晕厥 中毒 低血糖 脑瘤 硬膜下血肿 偏头痛 癔病 周围性眩晕,第二步： 判定是缺血性卒中？ 还是出血性卒中？ 或是静脉系统血栓？,急性卒中患者,急性卒中患者,第三步：判定起病时间,对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间； 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算； 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算; 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时。,急性卒中患者,第四步：基于不同发病时间的处理策略,发病4.5h以内,
3、发病9h以上,发病4.5h-9h,依据时间分类,基于发病时间患者分类及其处理,发病4.5h以内,发病4.5h-9h,发病9h以上,判断有无静脉溶栓 的适应症和禁忌症,标准静脉溶栓,多模式影像学,静脉或动脉溶栓,判断有无可挽救脑组织,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制 的治疗及二级预防,康复,发病9h以上,系统评价病人,病因诊断,发病9h以上,系统评价病人,发病机制诊断,病因诊断,发病9h以上,系统评价病人,基于病因和发病机制 的治疗及二级预防,发病机制诊断,病因诊断,发病9h以上,系统评价病人,康复,基于病因和发病机制 的治疗及二级预防,发病机制诊断,病因诊断,发病9h以
4、上,系统评价病人,基于发病时间患者分类及其处理 9H以上,系统评价病人,询问病史 临床神经血管检查 脑结构影像学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 卒中病因相关检查 危险因素评估,缺血性卒中诊断,发病体位,由卧位/坐位变为 直立位,血流动力学机制,缺血性卒中诊断,发病体位,缺血性卒中诊断,发病体位,缺血性卒中诊断（询问病史）,发病体位,缺血性卒中诊断（询问病史）,诱发因素,呕吐/腹泻后：血流动力学机制,情绪激动后：栓塞,长距离旅游后：PFO,血压下降：血流动力学,心脏导管：血流动力学/栓塞,缺血性卒中诊断（
5、询问病史）,时间演变,短暂型：穿支动脉疾病或动脉源性栓塞,完全型：心源性栓塞或大的动脉栓塞,好转型：穿支动脉疾病或动脉源性栓塞,进展型：血流动力学或存在其他恶化机制,波动型：血流动力学,缺血性卒中诊断,临床神经血管检查,触诊,颈动脉 桡动脉,搏动强度 对称性 异常搏动感,血压测量,双侧血压,脑供血动脉听诊,合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压,脑供血动脉听诊区,缺血性卒中诊断,辅助检查,卒中辅助检查,脑结构影像学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 卒中病因相关检查 危险因素评估,卒中辅助检查,脑结
6、构影像学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,血管流域 寻找病因与发病机制,结构影像学基础,双侧小脑上动脉梗死,桥脑旁正中支梗死,双侧丘脑穿通动脉梗死,大脑前动脉,小脑后下动脉梗死,小脑前下动脉梗死,双侧小脑后下动脉梗死,脉络膜前动脉梗死,大脑后动脉梗死,脑梗死的CT影像表现,急性期脑梗死,栓塞性病灶,主动脉弓斑块破裂引起的栓塞,没有孤立存在的皮层梗死 80% 的皮层梗死有微栓子信号,皮层微小梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志,大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶的特点及其代
7、表的意义,大脑中动脉狭窄，急性多发梗死的特点和意义,急性多发梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志,中年男性，右手活动不灵半个月，进行性加重，伴头疼，言语不能2天，有高血压病史和吸烟史，查体发现：BP 150/80mmhg，神志清，运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢远端肌力三级，近端四级，右下肢肌力五级减，双侧chaddocks sing(+)，颅脑CT及MRI均显示大脑前、中动脉交界区和中、后动脉交界区梗塞灶，且DWI上为高信号。,分水岭梗死（皮质型）,BI与MES的关系：交界区梗塞患者中50有MES，说明有动脉-动脉栓塞参与 BI与狭窄严重性的关系：BI 在重度狭窄中占85.7%，BI在 中度狭
8、窄中占28.6%，即狭窄越严重，交界区梗塞发生几率越高，说明低灌注是交界区梗塞的另一个原因 结论 交界区梗塞可能的病理生理机制： 栓子和低灌注的共同作用导致交界区梗塞，即交界区部位的低灌注使栓子清除能力下降，造成栓子在该部位堆积，导致脑梗塞,分水岭梗死（混合型）,程序,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,血管有无狭窄以及狭窄程度 斑块的易损性 局部血流动力学 脑储备能力及血管反应性,1. IMT增厚 2. 斑块形成 3. 血管重构 4.
9、血管狭窄 5. 血管闭塞,脑动脉粥样硬化的临床分期,经典易损斑块的特点,1. 薄纤维帽 2. 大量巨噬细胞浸润 3. 平滑肌细胞变少 4. 大脂质核 5. 无明显狭窄,易损斑块的类型,A.薄纤维帽,B.大脂质核心,正常,薄纤维帽 大脂核,破裂/血栓形成,有糜烂倾向易损斑块,糜烂溃疡易损斑块,有内出血的易损斑块,有钙化的易损斑块,严重狭窄的易损斑块,颈动脉超声,快速、无创、可床边操作、便于动态随访 急性期可用于MRA和CTA不配合的患者 准确判断颈部血管狭窄或闭塞 很大程度依赖操作者的技术,颈动脉狭窄,识别易损斑块（纤维帽完整性、溃疡、回声等）,颈动脉超声,斑块回声：低回声是血栓、出血或胆固醇
10、中等回声是纤维组织 高回声则代表钙化,TCD,无创、快速、可床旁操作、便于动态随访 可检测颅底Willis环的大部分血管 对操作者依赖性强 主要瓶颈：颞窗狭小或缺失 后循环评价的敏感性较低,TCD,MES,MES,双深度探头,在两个不同深度均检测到MES,MES,CTA,CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较,敏感性93% 特异性98%,103例， CTA和CEA病理比较,MRA,DSA,诊断颅内外动脉狭窄的金标准 有创 对有症状颈动脉狭窄患者：1-3%风险 通常不作为一线检查方法,溃疡,易损斑块?,无溃疡狭窄,有溃疡狭窄,有溃疡狭窄,Courtesy of Dr. Chun Yuan, Univer
11、sity of Washington,MRI from Human Carotid Plaque,FLAIR,T2,增强前T1,增强后T1,易损斑块,Swartz RH. Neurology. 2009 Feb 17;72(7):627-34.,高分辨磁共振（HRMRI）,HRMRI,增强后T1,增强后T1,易损斑块,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,脑血流量与脑血流阈,Mismatch Model for Ischemic Penumbra,
12、Perfusion-diffusion (PWI-DWI) mismatch,mismatch=PWIvol-DWIvol/DWIvol10020%,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 卒中病因相关检查 危险因素评估,卵圆孔未闭,PFO and Stroke Theorized causal relationship,PFO and Stroke Theorized causal relationship,CTA识别主动脉弓斑块,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupp
13、lex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,危险因素评估,危险因素（1）：不可改变的,年龄 种族 性别 家族史,危险因素(2):可以改变的,高血压 吸烟 糖尿病 无症状颈动脉狭窄 镰状细胞病 血脂异常 心房纤颤,危险因素（3）：可能危险因素,肥胖 体力活动少 过度饮酒 高同型半胱氨酸血症 高凝状态 激素替代治疗 口服替代治疗,基于发病时间患者分类及其处理 9H以上,病因诊断,CISS,中国缺血性卒中亚型,病因分型 动脉粥样硬化血栓形成（AT）,颅内外大动脉AT,首先符合两项基本条件 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭
14、塞性病变(有易损斑块证据或狭窄50%)（简称为颅内外大动脉AT病变） 有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,系统性动脉粥样硬化证据包括： 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变； 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变； 动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。,动脉-动脉栓塞,皮层多发梗死,主动脉弓AT,肯定： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶 无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓AT证据,病因分型 心源性栓塞
15、（CE）,心源性栓塞,肯定： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；不存在主动脉弓AT病变； 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有CE证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉AT病变； 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有CE证据；不管是否存在AT病变。,上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。,附件：心源性栓塞危险因素的定义,梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死,病人
16、有房颤,病史 心电图 Holter,心源性栓塞的诊断,超声心动不一定还有附壁血栓,连续心电检测能使急性缺血性卒中患者房 颤的检出率增加2.6倍,病因分型 急性穿支小动脉闭塞（APSAO）,急性穿支小动脉闭塞,必须同时符合以下五项基本条件： 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶 该穿支动脉的载体动脉无AT病变 无系统性动脉粥样硬化证据 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等 无心源性栓塞证据,大动脉,穿支起始部 （直径200-400um）,穿支终末段 （直径200-300um）,病理：粥样硬化,粥样硬化,病理： 纤维玻璃样变,病理：粥样硬化,后二者统称为穿支 动脉疾病,大脑中动脉狭窄 导致穿支闭塞,小动脉闭塞,MCA狭窄所致基底节孤立梗死灶与经典腔梗有什么不同？,大动脉病变大梗死,大动脉病变小梗死,小动脉病变小梗死,小动脉病变大梗死,CT腔梗,多发梗死灶,绝对不能根据CT上基底
