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1、重症监护ICU室护理常规第一节 ICU一般护理重症监护病房简称ICU，是为危重病人做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助病人渡过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重病人抢救成功率的场所。ICU护理常规是：1、护士每日要了解自己所负责病人的情况，分工明确，互相协作。2、所有病人都要做好护理记录，并及时准确地记录病人的病情变化。3、所有病人都要坚持24小时心电监测，以动态地观察病人的病情变化。每小时测量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并记录。对新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时生命体征。4、重病人置入Folley,s尿管，保留尿管并长期开放，记录每小时尿量，每日计算
2、24小时出入平衡。5、做好病人晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为病人温水泡脚一次。6、危重病人要使用防压疮气垫床，每2小时为病人翻身叩背1次，使病人卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症的发生。7、护理要做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布迹。8、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录及时。9、保持各个导管、输液管及引流管通畅。10、当病人应用一种以上泵入药物时，静脉输液应每小时均匀输入，必要时应使用输液泵。11、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时除外）。所有药物在使用时都必须三查八对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第2人核对。1
3、2、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班记录，每班必须在床头交接班。13、护士要熟悉各监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。14、凡有S-G导管、气管插管、气管切开、呼吸机、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时要按各护理常规。第二节 中心静脉插管护理中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时获得准确的中心静脉压值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。1、管前的护理：用物的准备：治疗车（碘伏或碘酒、酒精、棉签）、治疗包、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、缝线、注射器（5ml2）、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。者的心理护理：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性
4、及操作的过程，以取得病人的理解与合作。由主管医生与病人签署知情告知书。者的准备：清洁穿刺处的皮肤并备皮；颈内静脉置管的体位：去枕平卧，头偏向侧，肩下垫一薄枕；锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕：股静脉置管的体位：平卧，穿刺下肢伸直放平；患者置管处的环境应宽敞整洁以便操作。2、管后的护理：与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。置管、换药、给药、更换输液器及各种接头、测压等所有操作前后应注意清洗双手。导管一般采用缝合固定，末端再用胶布等固定与皮肤，避免牵拉，防止脱出。每日更换穿刺处敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若辅料被污染应及时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥。
5、更换敷料及时，消毒皮肤面积应大于辅料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现。液装置及连接管路、三通肝素帽等，三通连接处要用无菌纱布覆盖，并注意连接紧密牢固，防止接头脱漏发生出血或空气栓塞。管通畅，用肝素盐水封闭管路。肝素盐水配制方法为：生理盐水100ml+肝素钠1250U。封管时用肝素盐水5ml脉冲式封管。液制品不主张从中心静脉输入，中心静脉导管不可用于采血。患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即报告医师，协助拔除导管并做导管尖端细菌培养及外周血培养。股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等双下肢静脉栓塞的表现。如有异常，立即报告医师
6、拔除导管。除导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。第三节 气管插管护理1、气管插管要牢固固定，每班要测量并记录外留长度（门齿距），听诊两肺呼吸音是否对称，以防止导管脱出及下滑。2、加强人工气道温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在34-36，同时注意及时添加无菌蒸馏水；遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，并可根据病情需要加入地色米松、沫舒坦、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼）等药物；奇观内诸如或滴入生理盐水；吸痰前向气道内滴入5-10ml生理盐水，以保持呼吸
7、道湿润，防止痰液干燥结痂。3、插管后要经常给病人翻身，拍背，吸痰，确保呼吸道通畅。4、清醒病人，尤其是小儿，对插管不宜耐受者，有自行拔管发生窒息的危险；要对病人进行适当的约束或是用镇静药物。5、每日进行口腔护理2次。6、充气套囊的护理：气囊内压力应控制在既能有效封闭气道，又不使气管血液供给受到明显影响为宜；套囊充气量应根据病人的具体情况而定，一般在5ml左右：气囊应2-4小时放气一次，每次5-10分钟，放气前应吸净口咽部的分泌物。7、预防下呼吸道感染：（1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，试用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。（2）要及时彻底清除气道内的分
8、泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。（3）正确的吸痰方法：为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片；应用机械通气的病人，吸痰前后吸入100%氧气1-2min,吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在细谈过程中发生低氧血症；未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体；放入吸痰管至气管插管远端后，打开负压，将吸痰管360上提吸痰；吸痰管在气管内的时间不应超过15秒；吸痰过程中密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。
9、注意抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管，不可再次抽吸气道内分泌物；痰液粘稠吸出困难时，可嘱患者深吸气并向气道内注入2%碳酸氢钠10ml，以冲洗气道、稀释痰液、刺激咳痰。（4）为防止气道分泌物的潴留，促进分泌物清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳痰等物理方法。（5）预防医源性污染：病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用；呼吸治疗所使用的蒸馏水，应采用灭菌的蒸馏水；湿化器及雾化器在每次添加蒸馏水时，需先倒掉里面剩余的蒸馏水，再添加新的蒸馏水；呼吸机和雾化管道应定时更换、消毒；呼吸治疗装置储存时应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁。8、加强与病人的交流沟通：除工作需要外，护士不要离开病人身边
10、，以增加病人的安全感；护士离开病人时，应将呼叫器放置病人手中；护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适感；护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。9、拔管前后的护理：拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理负担，使其充分合作；为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg；充分湿化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物；提高吸入氧浓度，增加体内养储备，同时备好急救设备和插管用物，做好再次插管的准备；将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸一边放掉充气套囊内的气体，嘱患者深呼吸，呼气时将导管和充气套囊一并拔出；采取合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸
11、，有痰要咳出；观察病人有无声音嘶哑、喘鸣或呼吸困难、气道梗阻等。第四节 气管切开护理1、气管套管牢固固定，系带在颈后结成死结，以防套管脱出；24小时内嘱病人少活动，以防脱管。2、流质或半流质饮食，进食时注意有无呛咳，如有呛咳立即停止进食。3、室内保持温度在20左右，湿度在60-70%，气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。4、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过15秒，加强气道湿化，超声雾化吸入每日2-3次，必要时2-3小时一次。5、套管周围的纱布，每日更换1-2次。6、吸痰盐水每4小时更换一次，吸引瓶液面不宜超过2/3满，吸引瓶及管道每日消毒。7、气管切开处有缝合者，
12、术后5-7天拆线。8、注意观察有无并发症，如皮下气肿。勿用吗啡、可待因、阿托品等镇咳止痛药，以免抑制咳嗽二使气管内分泌物不易咳出。9、脱管处理：多因固定套管系带太松，病人活动较大所致，脱管病人出现严重呼吸困难，或忽然有呼吸，啼哭声，立即用弯血管钳将气管套管重新置入。10、拔除气管切开导管前后的护理：拔管前，先更换小号金属管（不带套囊），其内套管12小时清洗、消毒一次；2-3日后无不良反应者可试堵管；堵管1-2日后无不良反应者可拔除导管。拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道分泌物；拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱布覆盖切口，并以无菌纱布固定；切口每日换药一次，直至愈合。第五节 机械通气护理维持呼
13、吸机的正常工作状态，改善病人通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，以减少并发症，降低死亡率。1、根据病人的情况遵医嘱选择呼吸机的类型，例如小儿患者体重在15kg以下或婴幼儿患者，宜选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。2、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用检测呼吸套囊和呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。3、呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接于呼吸机。4、如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合与合作。5、根据病人的病情、体重、性别遵医嘱设置呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开
14、启主机和湿化装置。6、调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等。7、使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。8、护士应及时准确记录呼吸机的工作条件。9、使用呼吸机30min后，或改变呼吸机条件30min后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。10、护士要随时保持呼吸机的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。11、监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和SPO2的变化。12、报警信号就是呼救，呼吸机报警后要及时了解报警原因，通知医生及时处理。13、呼吸机旁边必备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。14、除吸痰时护士需要调节吸入氧浓度外，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。15、护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以方便病人表达自己的想法和要求。
