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1、肝癌的分期及研究进展,前言,肿瘤的分期是肿瘤的重要特征之一,对每一个患者进行彻底地分期,有助于对患者的预后进行预测、治疗方式的选择及在不同单位之间进行资料交流和比较,它还能在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用。许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法,但是对于原发性肝癌来说,情况却较为复杂。这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关,还与肝脏的功能状态有关。,前言,创立一个分期系统是为了评估病人的预后和选择正确的治疗方法。另外,分期系统也是一个比较不同治疗试验的重要工具。恶性肿瘤分期是选择和改善治疗方法的基础。一个好的分期系统必须具备以下条件: 简单,应用方便;
2、 可重复性好; 应当提供可靠的疾病自然病史的信息; 应根据不同的治疗组分类。但是迄今为止,在来自世界各地的不同的分期系统中,没有一个被一致认为是最完善的。 大部分被提出的多维系统是根据病人病情严重程度计算的积分方法,(如Okuda、TNM、CS、Clip、BCLC),在这些提出的系统中,巴塞罗那临床肝癌 (Barcelona Clinic L iver Cancer, BCLC)系统是唯一的分期与治疗指征相联系的方法。,肝癌的Okuda分期,1985年Okuda等分析了连续850例HCC的治疗及预后(尽管仅有157例接受了外科手术治疗) ,提出这个为人熟知并仍然广泛应用的分期系统。Okuda分
3、期是以肿瘤大小、腹水有无、血清白蛋白与胆红素高低四项分为三期, 从1985年一直沿用至今，为最早使用的分期方法之一。它第一个包括了肿瘤和肝功能因子，但对肿瘤的大小估计较主观并忽略了其他一些重要的肿瘤因子，比如肿瘤是单病灶的还是多病灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯，这些与预后都密切相关。,肝癌的Okuda分期,肝癌的Okuda分期,肝癌的Okuda分期,优点: 第一个结合了肝功能指标和肿瘤大小的分期系统, 所提议的三期与全部病人的预后相关。 缺点: 其建立在回顾性分析晚期病人上。 重要的肿瘤指标,如血管侵犯,是单发病变还是多灶病变,有无肝外转移等未予考虑,肿瘤大小的定义有些武断。 总胆红素3
4、mg/ dl 的标准过高。,肝癌的TNM分期,UICC于1987年提出了肝癌的TNM分期,并随着肝癌诊断及治疗技术的发展进行了多次修改。近年的研究表明第5版肝癌TNM分期对预后判断不力,而且参数较多,不便使用。因此,UICC于2002年又制定了第6版肝癌TNM分期标准，并建议推广应用。,肝癌的TNM分期,T分级标准 : TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据 T1:孤立肿瘤没有血管受侵 T2:孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径5cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉 T4:肿瘤侵及周围组织,other than 胆囊或脏器穿孔? N分级标准： Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无淋巴
5、结转移 N1：区域淋巴结转移 M分级标准： Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移,肝癌的TNM分期,TNM分期标准： 0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 II期 T2 N0 M0 IIIA期 T3 N0 M0 IIIB期 T4 N0 M0 IIIC期 anyT N1 M0 IV期 anyT anyN M1,肝癌的TNM分期,肝癌的TNM分期,优点： 是对于欲行手术或OLT患者最好的评估方法。 缺点： 仅仅注意了肿瘤的特征而忽略了肝功能和储备。 它主要依赖于组织病理学检查,限制了它在不适合做手术病人中的应用,而这些病人可以通过现代非侵入性的诊断技术分类。 对早
6、期行手术或OLT的患者还是缺乏预后作用。,肝癌的CS分期,我国于1977年全国肝癌防治研究协作会议上制定了一个期肝癌临床分期方案，沿用多年。中国抗癌协会全国肝癌专业委员会1999年提出了新的肝癌分期标准，此系统综合了TNM分期和Child-Pugh分级，简称中国分期(CS)，认为大致可与1977年标准及国际TNM分期相对应。2001年在此基础上修改后建议全国各肝癌治疗中心推广使用。,肝癌的CS分期,a 单个肿瘤最大直径3cm ,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。 b 单个或两个肿瘤最大直径之和5cm ,在半肝,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。 a
7、单个或两个肿瘤最大直径之和10cm ,在半肝或两个肿瘤最大直径之和5cm ,在左、右两半肝,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。 b 单个或两个肿瘤最大直径之和 10cm ,在半肝或两个肿瘤最大直径之和 5cm ,在左、右两半肝,或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。 肿瘤情况不论,有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级Child B。 a 肿瘤情况不论,有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一;肝功能分级Child A 或B。 b 肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论; 肝功能分级Child C。,优点： 将肝功能情况引入分期
8、概念中 缺点： 主要依赖于组织病理学检查,限制了它在不适合做手术病人中的应用 预后作用不强,肝癌的Clip分期,Clip(意大利肿瘤计划)评分法包括Child-Pugh 分期、肿瘤形态、血清AFP和门脉癌栓这四个参数,这些被认为是独立的负预后因子提高了其预测能力,专家再根据分数划成7个期，积分0为早期, 13为中期, 46为晚期。在后来的前瞻性研究中,作者和其他研究机构证明有效，且与Okuda和TNM分期相比,有较好的预后能力，亚洲组报道其生存率的差异比原作者的报道更明显,保证了有效性的外延。,肝癌的Clip分期,肝癌的Clip分期,优点： 有较好的预后能力 缺点： 没有针对肿瘤分期提供适当的
9、治疗方法,因此不用于为每个患者选择适当的治疗。,肝癌的BCLC分期,BCLC 是由巴塞罗那组通过几个队列研究和随机对照研究所建立起来的,它不是一个根据分数来分期的系统,而是由几个研究所得出的独立预后因子组成的一个分期系统,综合了PS评分、肿瘤数目及侵犯、 Okuda分期和Child-Pugh分期。BCLC不单只是肝癌的分期，更提供了不同时期的治疗选择，被提议是最好的治疗指南,特别是对于可以行根治性治疗的早期患者.,PS评分,肝癌的BCLC分期,肝癌的BCLC分期,肝癌的BCLC分期,这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期HCC病人而缺乏早期HCC病人的不足。根据BCLC分期系统,肿瘤被分为
10、4期,提议每期肿瘤采取不同的治疗策略。A期适合根治(手术切除、肝移植和介入治疗,如乙醇注入、射频消融和经动脉化疗栓塞等) ; B期和C期应限定在姑息治疗或试用二期临床研究或随机临床试验背景下的新疗法;D期,由于无论如何治疗,病人的预后都极差,所以仅应该接受改善症状的治疗。,肝癌的BCLC分期,The Barcelona-Clnic Liver Cancer (BCLC) staging system was constructed on the basis of the results obtained in the setting of several cohort studies and
11、RCTs by the Barcelona group. This proposal is not a scoring system as it derives from the identification of independent prognostic factors in the setting of several studies, conforming a staging classification. This classification uses variables related to tumor stage, liver functional status, physi
12、cal status, and cancer-related symptoms, and links the four stages described with a treatment algorithm .,肝癌的BCLC分期,In brief, patients at stage 0 with very early HCC are optimal candidates for resection. Patients at stage A with early HCC are candidates for radical therapies (resection, liver transp
13、lantation or percutaneous treatments). Patients at stage B with intermediate HCC may benefit from chemoembolization. Patients at stage C with advanced HCC may receive new agents in the setting of RCT, and patients at stage D with end-stage disease will receive symptomatic treatment.,肝癌的BCLC分期,It has
14、 been suggested that this classification is best suited for treatment guidance, and particularly to select early stage patients who could benefit from curative therapies . In that sense, it has recently been validated as the best staging system in a cohort of patients with early HCC.,肝癌的BCLC分期,优点： 这
15、个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期HCC病人而缺乏早期HCC病人的不足。 该分期系统是根据疾病的范围和病人的预后将其分为不同的治疗组;另外还加入了病人的体力状态测试,能够反映肿瘤相关症状,从而有助于生存的预报。 被推荐的治疗流程图使得医生很容易选择病人的治疗手段。 缺点： 目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。,总结,总之,Okuda分期、BCLC分期、CL IP分期等适用于内科不适合手术治疗的进展期病人,以病理分析结果为基础的TNM分期及CS分期更适用于外科病人。由于HCC病人病变程度的不同和仅少数病例适合外科手术,上述两种分期方法都是需要的。,总结,2002年美国肝胆胰协会( t
16、he American Hepato - Pancreato - Biliary Association)和美国癌症联合会(AJCC)主张应用CL IP分期系统对内科病人分期,因为经过有效验证认为该系统适用于大部分病人,并且其数据也容易收集;而对于可以手术切除的病人,AJCC /U ICC分期系统( TNM分期第6版)最适合,因为该系统是建立在标准的TNM分期基础之上且亦经过有效验证,可用于手术和移植后的评价。,总结,为准确判断患者预后，理想的分期系统应考虑到肿瘤分期、肝功能储备及全身状况。当估计预期寿命时应该考虑到治疗的影响。目前，唯一能满足上述要求的分期方法是巴塞罗那临床肝癌分级（BCLC）方案。,肝癌分期的新进展,Erica Villa.等提出来的分子评分系统（molecular scoring system），他们根据患者的野生型和变异型的雌激素来评估预后并与Okuda，法国分期，BCLC和CLIP 相比较，认为新的方法有优势，但该方法需较好的实验室条件，因此临床应用有困难。,肝
