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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 儿科麻醉风险管理 浙江大学医学院附属儿童医院 胡智勇 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 l儿科麻醉的危险性是一个备受关注的项 目。 l了解围术期潜在的重大血流动力学改变 或呼吸系统病史并优化术前准备和麻醉 管理可以改善预后。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔
2、掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 麻醉死亡率 l1963年，Rackow等报道小于1岁婴儿心跳骤停 的发生率是1:525。 l1964年，Graff等报告麻醉风险3.3：10,000。 波士顿儿童医院死亡率从1.8:10,000（1954年 至1966年）减少至0.8:10,000（1968年至1978 年）。 l1988年，Tiret等在法国的多中心研究的 40,000病例，麻醉死亡率0.25:10,000。 l2001年，Tay等人回顾了10,000小儿麻醉，没 有死亡病例 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔
3、掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 2000年，儿科围术期心搏骤停（POCA）调查 报道，在19941997年共有150麻醉相关的心 跳骤停，其中： l药物引起最多，占37，主要是氟烷 l心血管因素占32，主要是出血和输血导致的 高血钾 l呼吸因素占20 l与操作有关占7 lAnesthesia-related Cardiac Arrest in Children Initial Findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry，Anesthesiology 2
4、000; 93:614 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 l在19982004的7年，POCA共接获397例 围术期儿童心脏骤停的报告。193 例（ 49）心跳骤停认为和麻醉相关。 l在193例麻醉相关心跳骤停， 四分之三 （75）的麻醉相关的心跳骤停发生在 ASA 3-5级的病人。 l lAnesthesia-Related Cardiac Arrest in Children: Update from the Pediatric Pe
5、rioperative Cardiac Arrest Registry . Anesthesia 105:344-350 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 1.死亡病因 l心血管因素占麻醉相关心脏骤停的比例 最高（41，79例）。 l呼吸事件占27（53例）。 l药物相关的心跳骤停占18（35例） l5的心跳骤停（9例）与操作有关。 心血管和呼吸系统是术中和术后最常见 的原因。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊
6、，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 1.1心血管因素 l最常见的可识别的唯一原因是失血相关的低血 容量（23例，12的麻
7、醉相关的心脏骤停）。 l大多数的这些心脏骤停发生于脊柱融合术（9 例）或开颅/骨科手术（7例）。 l10例中的8例患者有电解质紊乱，主要是输血 继发的高血钾。 l26例心血管心脏骤停的原因无法确定，其中21 例是ASA3-5的病人，有些合并有先天性心脏病 （9例）。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 l儿科麻醉医师应考虑使用有创血压监测和粗大 的外周静脉。 l中心静脉导管提供有用的信息，并可以在超声 引导下安全的置入。 l必须严密预测，评
8、估，并治疗失血。连续血球 压积，血气分析，和凝血功能监测可以指导输 液和输血治疗。 l其他减少失血和输血的治疗措施包括：自体输 血，术中血液回收，控制性降压。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 l输血相关的高血钾是由于输入库血。随血液储 存时间延长，细胞内钾离子不断逸出进入血浆 。 l快速输入库存血，尤其是在新生儿或婴儿输入 一个或多个单位血液制品，可能发展成严重的 高钾血症。 l用注射器通过小口径静脉导管（23G或更小） 快速推注储存时
9、间小于 2周的浓缩红血球也可 能导致高血钾 。 l使用新鲜的红细胞（而不是全血）和生理盐水 洗涤红细胞的有助于减少发生输血相关高血钾 。 l监测血钾浓度和治疗高血钾可以避免严重并发 症发生。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 1.2呼吸事件 l喉痉挛导致的气道阻塞（11例）是最常 见的呼吸道原因。其中7例发生于术后， 而4例发生于麻醉诱导。 l所有患者均有发绀，心跳骤停前氧饱和 度减少到85并出现心动过缓。 l4例静脉予琥珀胆碱和阿托品，
10、而两名病 人诱导时发生喉痉挛立即肌注琥珀胆碱 治疗，所有患者成功地恢复没有后遗症 。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 喉痉挛 l喉痉挛系声门或喉入口运动肌肉发生强 烈不自主收缩, 使声带内收,声门部分或 完全关闭。可因局部刺激、中枢神经或 喉返神经病变等引起，以局部刺激引起 者为多见 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要
11、扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 临床特征 l发生率 每1000例患儿，有17例9岁 每1000例患儿，有28例是婴儿 每1000例患儿，有96例伴有呼吸道感染 l结果 心跳骤停0.5% 呼吸道梗阻后肺水肿4% 心搏过缓 6% 误吸 3% Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities, Pediatric Anesthesia 2008 18: 281288 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背
12、囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 喉痉挛危险因素 l年龄小 l哮喘 l气道手术 l药物 氯胺酮 地氟烷 l医生经验 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 治疗 l去除可能的刺激物如：分泌物、血液、粘液。 l可能时插入口咽或鼻咽通气道 l面罩正压通气 l如果喉痉挛没有缓解，予丙泊酚0.25 0.8mg/kg加深麻醉 l如果喉痉挛没有缓解，予琥珀胆碱IV 0.1 0.3mg/kg, IM 34mg/kg,并立即面罩通气或 气管插
13、管 lLaryngospasm: review of different prevention and treatment modalities, Pediatric Anesthesia 2008 18: 281 288 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 l气道阻塞包括喉痉挛是最常见的呼吸道损害事 件。 l在目前的研究，还没有由喉痉挛的心跳骤停导 致死亡，但3例出现负压性肺水肿。 l喉痉挛导致的心脏骤停是可预防的。2例喉痉 挛发生于麻醉
14、诱导期建立静脉前，缺氧导致心 脏骤停发生于琥珀胆碱肌肉注射起效前。这阻 碍了静脉使用肌肉松弛剂及早期气管插管。 l出现心动过缓前早期肌肉注射琥珀胆碱，可有 助于缓解喉痉挛进展为心脏骤停。 l4例出现于拔管病人未完全清醒时，这意味着 延后拔管可以预防。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 1.3药物因素 l药物相关的心跳骤停占18（35例）， 常见于ASA 1-2级患者（36）比ASA 3-5级患者（12）高。 l9例与氟烷的心血管抑制相关，
15、而6例与 七氟醚相关，3例与使用琥珀胆碱后高血 钾相关。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 l吸入麻醉药相关的心跳骤停的减少可能 是因为新型吸入麻醉药的使用而氟烷使 用减少，特别是七氟醚的使用.七氟醚在 婴儿和儿童比氟烷更少导致心动过缓和 心肌抑制。在小儿先天性心脏病氟烷比 七氟醚更多的降低血压。 l七氟醚也是一个心脏抑制剂;在本研究和 其他研究中也有七氟醚导致的心跳骤停 的报道 。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7
16、个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 1.4与操作有关 l5的心跳骤停（9例）与操作有关，一 半以上的（5例）病例是中心静脉导管的 并发症，与损伤相关（即气胸、血胸或 血气胸）。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 l使用超声引导或压力波形监测可以减少 50%的中心静脉导管置入的损伤。 lVerghese等表明超声引导中心静脉导管 置入具有里程碑指导意义，减少体表定 位穿刺并发症的发生 l Ultrasound-guided internal jugular venous cannulation i
