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1、一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 抑郁症的治疗 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 治疗目标 p提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和 自杀率 p提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的 治愈 p预防复发 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始
2、时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 症状改善，但仍存 残余症状 焦虑 乏力 睡眠障碍 性功能降低 HAM-D分值下降50 彻底清除症状，无症 状状态 恢复生活功能，重新 回归自我，与正常人 没有区别 HAM-D分值7-10 临床治愈*有效 治疗目标 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 pAHCPR (1993) 最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体
3、征 pAPA临床指导 (2000) 建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈 作为维持治疗的目标 p英国精神药理协会（BAP） (2000) 临床治愈被视为关键的治疗目标3 p加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络 (2001) 治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4 国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 药物治疗（1） 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张 和躯
4、体症状，有效率约60%80% 原则 -诊断确切 -全面考虑患者症状特点，个体化合理用药 -剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提 高服药依从性 -小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有 效药物上限）和足够长的疗程（46周） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 药物治疗（2） p原则 -如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药） 。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周
5、 。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs -尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上 抗抑郁药 -治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应 及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 药物治疗（3） p原则 -治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 -根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理 治疗 -积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖 一个人拥有
6、健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 抗抑郁药物治疗策略 急性期 维持期 全程治疗 巩固期 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 概念 p临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7） p复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率 50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再 现，故需
7、继续治疗以免复燃 p复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预 防复发 区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概 念颇重要，对临床有指导意义 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 急性期抗抑郁药物的治疗 p控制症状，尽量达到临床痊愈 p建议 足量 足疗程 p药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间 呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天 p患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制 不同的药物可能有效 一个人拥
8、有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 巩固期的药物治疗 p从症状完全缓解起，持续4-6个月 p在此期间患者病情不稳，复燃风险较大 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 维持期的药物治疗 p维持治疗以预防复发 p建议 首次发作: 6 个月-1年 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作: 长期治疗 p维
9、持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗， 但应密切监测复燃的早期征象 p一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 治疗期（疗程）的总结 p急性期: 2-8周 p巩固期: 4-6月 p维持期: 6 个月-1年-3-5年-长期 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说
10、说你的理由。 Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340. 达到临床治愈的策略 p重新评估/诊断病人的抑郁症 p确诊抑郁症后积极治疗 p确保药物足量 p确保治疗足疗程 p选择最佳的治疗方法 药物治疗和心理治疗联合 联合药物治疗 增加治疗手段 p确保病人坚持治疗 p教育病人将临床治愈作为治疗目标 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 抗抑郁药分类（机制） pMAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择
11、性可逆性：吗氯贝胺 p TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 p SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟 伏沙明 、西酞普兰 p SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛 p NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 p SARI (5- HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮 pNRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀 pNDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：布普品 p其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不
12、久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效 和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预 测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和 药物不良反应。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 抗抑郁药的选用 抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素： - 既往用药史 - 药物遗传学 - 药物的药理学特征 - 可能的药物间
13、相互作用 - 患者躯体状况和耐受性 - 抑郁亚型 - 药物的可获得性，药物的价格和成本问题 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram SSRIs（5-HT再摄取抑制剂） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背
14、囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 SSRIs的药用特点 p主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT 含量升高而达到治疗目的 p有效率均在60-79之间；一年复发率在13-26之间 p特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇 静作用较轻，患者耐受性好，服用方便 p白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚 上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为
15、什么呢?说说你的理由。 SSRIs重要的药代动力学参数 SSRIs相应药代动力学参数 参数 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 西酞普兰 自身抑制 半衰期 单剂量 多剂量 达稳态血药浓度 时间 (天) 血药浓度和剂量 成正比关系 “活性”代谢产物 在体外与母药对 特殊的CYP450 酶抑制作用相似 无 33小时 33小时 6-7 是 是 是 1.9天 5.7天 30-60 无 是 轻微 15小时 22小时 3-5 轻微 无 是 10小时 21小时 4-5 无 无 无 26小时 26小时 4-5 是 是 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就
16、刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 SSRIs与CYP450同功能酶代谢 不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450 (CYP)同功酶的影响: 潜在的临床意义 酶西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林 CYP1A2可能性小可能性小显著可能性小可能性小 CYP2D6轻微显著无临床意义显著轻微 CYP3A3/4可能性小轻微中等可能性小可能性小 CYP2C9/10无资料 * 无临床意义无临床意义 CYP2C19无资料中等显著无资料无临床意义 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最
