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1、下肢动脉硬化性闭塞的 腔内介入治疗 背景 下肢动脉硬化闭塞症是外周动脉 阻塞性疾病中最常见的疾病，最 易受累的部位包括小腿胫腓动脉 、股腘动脉及主髂动脉，其中股 腘动脉发病率最高。 临床表现 间歇性跛行 静息痛 难治性溃疡 下肢缺血、坏死等症状 诊断 DOPPLER CTA MRA DSA 其中，CTA用于术前评估，DSA是 金标准。 治疗的基本原则 1. 控制疾病的进一步发展； 2. 通过促使侧支循环的形成来改善 下肢的血供； 3. 保护下肢和足部免受损伤； 4. 减轻缺血性疼痛； 5. 处理缺血性溃疡。 治疗 1. 药物治疗，包括降压、降脂，抗血 小板聚集等治疗； 2. 外科治疗，外科血管
2、内膜剥脱、人 工血管置换、旁路重建手术等； 3. 腔内介入治疗，具有微创、操作简 单、疗效确切、可重复操作的优点， 是诊治血管性疾病的发展方向。 Charles Dotter, 1920-1985. The father of the Intervention. 1964.1.16 1st PTA on a women of 83. 介入治疗的特点 创伤小，较传统手术风险小，术后恢 复快 对新技术的敏感性高，更新速度快 治疗的可重复性较传统手术高 治疗费用较贵 介入治疗主要方法 球囊扩张成形术（PTA） 支架（stent）置入术 导管溶栓术 血栓抽吸术等 应用的入路 1. 逆行股动脉穿刺 2.
3、 顺行股动脉穿刺 3. 股动脉切开（病变累及股总动脉 引起重度狭窄或闭塞） 4. 肱动脉穿刺（多采用左侧） 5. 以上几种联合应用 应用的技术 腔内技术 杂交手术，即腔内联合手术治疗 对吻技术，既Kissing技术 股肱动脉联合，即穿刺或切开股动脉 同时穿刺肱动脉 血管旁路搭桥术 杂交手术 即腔内联合手术治疗 主要有：动脉腔内介入联合动脉成形 术 、动脉腔内介入联合取栓术、动 脉腔内介入联合动脉旁路转流术 等 。 对吻技术 既Kissing技术，对于多节段长段闭 塞的患者，特别是髂动脉闭塞的患者 ，我们采用同时扩张髂动脉，或一侧 扩张另一侧支架植入，或同时支架植 入。 腔内治疗的选择 1.对于
4、腘动脉以上的血管开通后，尽量 在球囊扩张的基础上行支架植入术。 2.对于膝以下动脉的血管开通，原则上 仅用DEEP球囊行扩张术（小腿三支 动脉有时一支通畅就能达到缓解症状 保肢的效果，膝以下动脉PTA后在狭 窄是一个逐渐缓慢的过程，随之再狭 窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随 之建立，这正是膝以下动脉PTA 的 临床意义和价值）。 3.重视足底动脉弓及足背动脉弓。 4.多学科合作，注重预防和治疗。 球囊扩张成形术（PTA） 应用时间最长 疗效确切 方法简便 费用低 是其它腔内治疗方法的基础 PTA适用对象 短段狭窄或闭塞性动脉病变 股动脉3-5cm以内 腘动脉2cm以内 胫前、胫后动脉 1cm以
5、内 方法和步骤 1. 导丝设法通过病变段血管 2. 选择合适的扩张球囊 3. 球囊缓慢扩张成形（最好用压 力泵，一般不超过10个大气压） 4. 持续30秒左右后，缓慢抽吸球 囊 5. 导丝留在原处，造影。 支架置入术 球扩后的辅助措施，保持长期通畅 定位准 撑力大 支架裸露，通过狭窄段血管时可 能会脱落 僵硬，折曲后无法自行恢复原状 适用于需准确定位、病变段血管 无扭曲、病变动脉两端口径较一 致的病例 腘动脉远端动脉病变 一般不主张放置支架 由于动脉管径类似于冠状动脉， 因此可选用冠状动脉支架 腔内介入治疗的原则 诊断明确，客观评估病人与病变状况 。 充分术前准备及术中的考虑。 短段狭窄闭塞首
6、选介入治疗。 面临问题 长期通畅率（3年，70%） 如何提高？ 提高介入技术 治疗原发病 围手术期的用药 定期检查 我们的一点心得体会 原则：根据TASC 的诊治指南 TASC A型病变首选血管腔内治疗； TASC D型病变首选手术治疗； TASC B型病变倾向血管腔内治疗； TASC C型病变倾向用手术治疗。 （手术风险不高） 我们的一点心得体会 1、我们发现髂动脉、股动脉或胫动脉 长段闭塞在一些患者身上并非完全 堵塞，近端有短的斑块远端激发血 栓形成，理论上导丝能通过闭塞段。 2、对于难以穿越的闭塞段，建议采用 硬导丝与导管一起插入的方法。 3、利用椎动脉导管与泥鳅导丝相互配 合缓慢开通，
7、手法轻柔，切忌急躁 或使用暴力，导丝开通后立即跟进 导管，随时推造影剂已明确导管是 否在真腔内。 我们的一点心得体会 4、对于髂总动脉的病变，建议应用对吻 （Kissing）技术：即同时扩张双侧髂 动脉；或同时扩张一侧髂动脉，另一 侧植入球扩式支架。 5、对于狭窄较严重的病变，建议选取小 球囊预扩张，再用大球囊扩张（直径 与正常学管径相同），如有回缩，支 架植入自膨式、直径大于病变近端血 管直径2mm、长度长于病变血管 10mm-20mm）。 我们的一点心得体会 6、扩张时应循序渐进，注意不要过分追求 完美，以免动脉过度损伤导致破裂。 7、由于长段动脉硬化闭塞患者多为高龄， 全身情况较差，因此
8、尽量完善术前准备， 熟练操作技术，尽量减少手术时间 。 我们的一点心得体会 8、对于重症动脉硬化并发血栓的病人，建议 采用取栓加球囊扩张，在于动脉腔内置溶 栓导管，术后连续溶栓35天。 9、高危TASC D型无法行PTA、支架植入 者行人工血管旁路术 10、术中、术后要严格抗凝处理。 11、搜集文献中股浅动脉支架治疗结果： 1年一期通畅率70%85%； 2年一期通畅率35%85%； 3年一期通畅率22%76% 我们的一点心得体会 12、通过分析随访资料，得到以下结论： 血管旁路移植远期通畅率高，更适 宜于TASC C、D型股浅动脉长段闭 塞病变，但可以尝试腔内治疗，腔内 介入适宜于TASC A
9、、B型股浅动脉 短段闭塞。 男，74岁，间歇性跛行4年余 术前造影 球囊扩张支架置入术后 女， 岁，间歇性跛行半年 45 表l股腘动脉病变的TASC分类 病变类 型 临床表现 病变类 型A 长度10 cm的单个狭窄 长度5 cm的单个闭塞 病变类 型B 多个病变(狭窄或闭塞)，每个均5 cm 15 cm且未累及膝以下腘动脉的单个狭 窄或闭塞 单个或多个病变，胫血管的连续性未中 断而无需行旁路手术 长度5 cm的高度钙化的闭塞段单纯腘动 脉狭窄 注：TASC：泛大西洋协作组共识 股腘动脉病变的TASC分类 病变类 型 临床表现 病变类 型C 多个狭窄或闭塞，其总长度15 cm，或(无)高度钙化经2次以上血 管内治疗仍复发的狭窄或闭塞 病变类 型D 慢性完全性股总动脉和股浅动脉闭 塞，长度20cm凡累及胭动脉慢性 完全性胭动脉及近侧端3分支血管 闭塞 单纯胭动脉狭窄 注：TASC：泛大西洋协作组共识 女，间歇性跛行4月余 男，65岁，双下肢间歇性跛行5年 病例病例3 3 术前 扩张后 总结 腔内治疗膝下血管病变应早期诊断， 早期治疗 术中尽可能开通全部病变血管，建立 直达足部血流（in-line flow to the foot） 重视足底动脉弓及足背动脉弓 多学科合作，注重预防和治疗
