《混合性抑郁的识别与管理(2018.5.8二附院讲课)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《混合性抑郁的识别与管理(2018.5.8二附院讲课)（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、江西省精神卫生中心 郭中孟 2018.03 混合性抑郁的识别与治疗 交流提纲 双相障碍混合发作概念的演变 混合性抑郁的临床特征及诊断标准 混合性抑郁的最新治疗指南介绍 混合性抑郁的识别与管理治疗指南（ Stephen M. Stahl ，2017） 双相障碍混合发作的概念演变 Kraepelin（1898）：躁郁症患者中同时有躁狂和 抑郁症状的混合状态者很常见，躁狂或抑郁心 境、思维和行为症状三者中有一方面有相反相即 可认为是混合状态（mixed state），并提出以下 六型： 抑郁性或焦虑性躁狂 兴奋性抑郁（激越性抑郁） 伴有思维贫乏的躁狂/无创造力的躁狂（unproductive man
2、ia） 躁狂性木僵 伴有意念飘忽的抑郁 抑制性躁狂（inhibited mania） DSM-IV-TR（2000） 躁狂和抑郁症状同时存在达1周 功能受损、精神病或需住院 当代：连续谱，常见 激越性（agitated）抑郁混合性抑郁 烦闷性（dysphoric）躁狂混合性躁狂 McElroy SL, et al. In: Marneros A 63-87. DSM-5：双相障碍伴混合特征 DSM-5提出了“混合特征（mixed features） ”的概念，是指情感发作（符合躁狂/轻躁狂发 作或抑郁发作标准）同时具有至少3项相反极情 感症状。包括：（1）躁狂/轻躁狂发作伴混合 特征；（2）抑
3、郁发作伴混合特征，取代DSM- -TR中的混合发作亚型。 DSM-TR中对混合发作的定义较为严格，必 须同时满足躁狂发作和抑郁发作标准，且持续 至少1周。ICD-10“（F31.6）双相障碍，目前 为混合状态”的诊断标准与之类似。 DSM5 diagnostic criteria for the mixed features specifier Full criteria for a major depressive episode and at least three of the following (hypo)manic symptoms during the majority of d
4、ays of the current or most recent depressive episode: Elevated, expansive mood Inflated self-esteem or grandiosity More talkative than usual or pressure to keep talking Flight of ideas or subjective experience that thoughts are racing Increase in energy or goal-directed activity Increased or excessi
5、ve involvement in activities that have a high potential for painful consequences Decreased need for sleep (to be contrasted with insomnia) May be part of unipolar depression, bipolar II depression, or bipolar I depression Mood disorders spectrum and DSM5 diagnosis 双相障碍伴混合特征的临床表现 女性更多 发病年龄偏小 自杀倾向明显 快
6、速循环发作多见 精神病性症状出现率高 注意力涣散和精神运动性激越是双相障碍 混合特征的标志 Sol E, Garriga M, Valent M, et al. Mixed features in bipolardisorder. CNS Spectr, 2017,22(2):134-140. 躁狂发作伴混合特征： 幻觉/妄想症状突出 情绪不稳/易激惹明显，且持续时间较长 烦躁不安、心情不愉悦、负罪感以及自杀 倾向等抑郁症状也很常见 焦虑（烦躁不安）是躁狂伴混合特征的核 心症状 Shim IH, Woo YS, Bahk WM. Prevalence rates and clinical im
7、plications of bipolar disorder“with mixed features”as defined by DSM-5. J Affect Disord, 2015,173:120-125. 抑郁发作伴混合特征： 易激惹/激越/焦虑 情绪不稳 认知受损 精神运动亢进（躁动、冲动、话多） 自杀倾向、物质（酒精）滥用均较高 Azorin JM, et al. Mixed states with predominant manic or depressive symptoms: baseline characteristics and 24- month outcomes of
8、 the EMBLEM cohort. J Affect Disord, 2013,146(3):369-377. 双相抑郁伴发的常见躁狂症状 Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry 2009; 166:173181 混合性抑郁发作的最新治疗指南 混合性抑郁的识别与管理治疗指南（ Stephen M. Stahl ，2017） （2017）弗罗里达最佳实践指南：成人 抑郁症的精神药物治疗（伴混合特征的抑 郁症的治疗） Bipolar spectrum-based first-line monotherapy treatment recommendations 一
9、、初始治疗 1、不推荐单药抗抑郁药治疗用于任何类型的混 合抑郁症患者（单相，BP II或BP I），鉴于标 准抗抑郁药物对双相障碍的疗效疑虑和潜在情 绪不稳定影响。 开始治疗前，对抑郁发作患者评估任何症状 的轻躁狂/躁狂和有心境障碍家族史至关重要。 患有混合性抑郁的患者应定期监测轻躁狂/躁 狂和自杀。 TCA和SNRIs转躁风险最高，安非他酮和某 些SSRIs（帕罗西汀除外）风险较低 一些证据表明可辅助使用单胺氧化酶抑制剂 治疗双相抑郁 对于混合性抑郁患者，应减少或停止抗抑郁 药治疗 2、目前没有FDA或EMA批准用于治疗混合 性抑郁的精神药物 3、第一代抗精神病药和镇静剂（苯二氮卓 类，催眠
10、药）已成功用于治疗混合状态抑郁 4、非典型抗精神病药（包括阿塞那平、鲁 拉西酮、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮）是 治疗混合性抑郁的唯一经过专门试验的精神 药物（并显示出一些疗效）。 非典型抗精神病药物的选择 5、实际上，目前尚无心境稳定剂（锂和双丙戊 酸）被批准用于任何状态的抑郁症（单相，混 合，双相），除拉莫三嗪外批准用于双相I型的 维持治疗。 传统上锂被认为有增强抗抑郁药治疗的效果 ，通常非常低剂量的锂可对选定的患者有效。 锂以抗自杀、抗攻击、抗躁狂的作用著称， 但在治疗双相混合状态相比于双丙戊酸可能疗 效不佳。锂在双相抑郁特别是混合性抑郁中的 疗效证据尚不充分。 二、单药治疗无效和阈下症状
11、或复发患者的需联用 药物 联用策略包括：非典型抗精神病药+心境稳定剂； 非典型抗精神病药+抗抑郁药；奥氟合剂（注意超 重肥胖和代谢失调患者）；心境稳定剂+抗抑郁 药。 如已处方抗抑郁药，应联用心境稳定剂（非典型 抗精神病药或心境稳定剂）；然而，在心境稳定剂 或非典型抗精神病药中联用抗抑郁药是否对治疗有 益尚不明确。 轻躁狂/躁狂，烦躁不安，焦虑不安和失眠可能 在使用抗抑郁甚至联用心境稳定剂治疗中使病情恶 化。 6、如果长期优化治疗无效， 考虑增加或改变治疗 策略：有一些数据支持辅助使用L-甲状腺素、 N- 乙酰半胱氨酸（NAC）、-3脂肪酸、雷美替胺、 塞来昔布、莫达非尼、肌醇、氯胺酮和普拉克
12、索， 用于治疗双相抑郁。 7、孕期具高自杀风险、精神病、严重抑郁症患者 或危急生命时考虑ECT。简化药物，避免药物与药 物的相互作用。 8、经颅磁刺激（TMS）治疗混合性抑郁症也可能 有一些疗效; 该结果是基于双相抑郁初步试验的“ 超适应症”数据，因此别无选择时使用。 三维持治疗 1、对于个别患者，若治疗方案在最近的急性治 疗中可使混合抑郁缓解，这可能是单药治疗有 利于其长期使用的证据。 2、首选策略是持续口服用药，避免新发作。 3、不愿意接受长期治疗或依从性差者，考虑提 供增强心理治疗和社会支持。 4、有必要坚持门诊随访。 5、长期治疗无法预防新的发作，控制残留或慢 性情绪症状可以避免发作。
13、 6、由于复发的风险很高，并导致更频发，提倡 从早期开始使用适当药物长期治疗。 7、警惕单相DMX患者转为双相障碍。 8、不建议长期使用抗抑郁药物治疗。 四停药 1、停药后，即使经过多年的持续缓解，复发风 险仍然存在，应进行成本和危险评估。 2、长期药物治疗何时停药，应该至少两周或更 长时间渐停。锂盐的骤停是双相患者早期躁狂 复发的风险。 3、当病人已接受数年的治疗病情稳定，强烈建 议无限期继续治疗，以避免复发风险。 五儿童和青少年 儿童期心境障碍的临床特征不同于成年人，常伴随注意 缺陷和品行障碍。混合抑郁在儿童和青少年中特别常见 ，由于混合性抑郁，抗抑郁药引起的自杀风险在儿科患 者中最高。
14、1、儿童和青少年抑郁患者应该筛查和监测轻躁狂/狂躁 症状，自杀和家庭心境障碍史。 2、应避免使用抗抑郁单药治疗，除非排除任何轻躁狂/ 狂躁症状和家庭心境障碍史。 3、除氟西汀外，其他抗抑郁药治疗儿科抑郁症患者的 疗效证据不足。 4、文拉法辛增加儿童青少年自杀风险最高。 六育龄妇女 1、产后期是患有心境障碍女性复发的高危期； 围产期的警惕和密切监测至关重要，应考虑预 防性治疗。 2、怀孕时很多药物可能有致畸风险：抗癫痫药 风险更高（特别是丙戊酸和卡马西平），锂也 可能与致畸性相关，抗精神病药风险最低。 3、许多精神药物可能会引起新生儿的症状（如 抗精神病药，SSRIs的停药效应）。应监测新 生儿出生后可能产生的不良反应。有报道表明 ，怀孕期间暴露于丙戊酸可影响认知发育。孕 期不宜使用丙戊酸盐或卡马西平。 小结 混合性抑郁具有与抑郁症和双相抑郁不同的临床表 现和病理机制，可能是MDD或双相抑郁的一部分 关键在于早期识别 一线治疗： 单药治疗：单药治疗 喹硫平、阿立哌唑、齐拉 西酮 二线治疗： 单药治疗拉莫三嗪、丙戊酸、锂盐、卡马西 平、奥氮平 联合治疗锂盐、丙戊酸或拉莫三嗪 +AAP；锂盐+丙戊酸；锂盐或丙戊酸+拉莫三嗪； 奥氮平+氟西汀 建议进一步阅读
