住院患者血糖的平衡管理安全平稳降糖

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1、MA-NVR-201503 住院患者血糖管理 安全平稳降糖 MA-NVR-201503 住院患者血糖管理的重要性及需求 如何解决住院患者血糖管理的需求？ MA-NVR-201503 糖尿病增加住院患者的不良预后 Newton CA, et al. Endocr Pract. 2006;12 Suppl 3:43-8. 住院率增加 慢性并发症 更多血管疾病 更多的治疗和用药 更易发生感染 住院时间延长 糖尿病 MA-NVR-201503 糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加 住院时间（天） * * * * 总住院费用（元） * * * 付勇, 赵维纲.中华临床营养杂志. 2010,18:72-

2、76. 非糖尿病 有糖尿病 * 两组相比 P0.001 回顾分析1995至2009年在北京协和医院各科住院患者， 图中所列是2005-2009年的数据，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人 MA-NVR-201503 血糖不稳定指数（ (mg/dl)2/hr*day1） 血糖标准差血糖变异系数 糖尿病住院患者血糖波动及变异性增加 回顾性分析748名充血性心衰住院患者 糖尿病 无糖尿病 Dungan KM, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):85-93 P=0.0009 P0.0001P0.0001 MA-NVR-20150

3、3 什么是血糖波动及变异？ Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504 理想血糖范围 低血糖区域 波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内波动及变异）以及不 同患者之间血糖水平的变化（个体间波动及变异） MA-NVR-201503 血糖波动及变异性的检测方法 连续血糖监测 (CGM) 金标准 检测24小时血糖 将大的和小的波动整合在一起 血糖仪进行点血糖的监测记录：简单 周健, 贾伟平. 中华医学杂志,2006,86:2154-7 MA-NVR-201503 计算方法/定义优点缺点 日内血糖波 动及变异 平均血糖波动

4、幅度 (MAGE) 测量连续的峰值和谷 值间的平均差 金标准； 将幅度未超过一定阈值的细 小波动滤去，从而真正反映 血糖的波动程度 根据少数血糖值计算MAGE较 难准确评估，最好应用动态血 糖监测技术 血糖水平的标准差（ SDBG） 1日内多点血糖值的 标准差 简易参数无法区分主要的和细小的波动 最大血糖波动幅度（ LAGE） 日内最大和最小血糖 值之差 简易参数不能充分利用全部的血糖监测 信息，只能反映日内的单一的 最大血糖波动 日间血糖波 动及变异 日间血糖平均绝对差 (MODD) 2个连续24 h血糖谱 相对应点血糖间的绝 对差的平均值 不依赖日内血糖 的波动程度，可以精确评估 日间血糖

5、稳定性 根据少数血糖值计算MODD 较难准确评估，最好应用动态 血糖监测技术 空腹血糖的变异系数 （CV-FPG） 血糖标准差与平均血 糖比所得的百分数 简易参数无法区分主要的和细小的波动 周健, 贾伟平. 中华内分泌代谢杂志,2010,26:261-4 周健, 贾伟平. 中华医学杂志,2006,86:2154-7 血糖波动及变异的评价指标 MA-NVR-201503 中国人平均血糖波动幅度和血糖标准差的正常值范围 平均血糖波动幅度（ MAGE） 血糖标准差（ SD） 平均值（mmol/L）1.960.79 95百分位（mmol/L ） 3.861.4 推荐95百分位 MAGE3.9mmol/

6、L， SD1.4mmol/L作为中 国人群的正常参考值 l434名健康人 l年龄 4314 （20-69）岁 lBMI 21.81.7（18.5 24.9）kg/m2 l连续进行3天CGMS Zhou J, et al. Med Sci Monit. 2011 Jan;17(1):CR9-13. MA-NVR-201503 血糖波动及变异性包括高血糖及低血糖 低血糖（ ） 高血糖（ ） 较小的血糖波动（ ） Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504 理想血糖范围 低血糖区域 MA-NVR-201503 餐后高血糖 大血管

7、病变 颈动脉内膜中层厚度增加 视网膜病变 氧化应激，炎症反应及内皮功能障碍 心肌血容量和心肌血流减少 餐后高血糖的危害 IDF餐后血糖管理指南 2011版 MA-NVR-201503 低血糖的危害 精神负担：对低血糖的恐惧肾脏：肾脏急性缺血 眼睛：加重视网膜病变 低血糖 危害 来源：内分泌学(廖二元主编) 心、脑血管疾病 MA-NVR-201503 血糖波动及变异增加低血糖的发生风险 T2DM，n=2343 平均HbA1c 8.9%，平均糖尿病病程9.5年 患者进行自我血糖监测 Qu Y, et al. Diabetes Technol Ther. 2012;14(11):1008-12. 结

8、果发生低血糖的相对风险(95%CI)P值 日内血糖变异系数P0.001 日间血糖变异系数P0.001 11.01 1.02 1.031.040.92 0.940.960.98 MA-NVR-201503 低血糖增加住院患者的死亡率 死亡率（%） 发生低血糖 n=1096 未发生低血糖 n=1794 Garg R,et al.Diabetes Care 2013 May 36 5 :1107-10 回顾性队列研究，研究资料来自2008年4 月1日至2010年11月30日期间住院患者 发生低血糖患者的 死亡率是未发生低 血糖患者的9倍 P0.0001 MA-NVR-201503 住院患者血糖波动增

9、加入院后心血管事件发生 n=222，急性心梗入院患者 随访12个月 Su G et al. Diabetes Care 36:10261032, 2013 MAGE3.9mmol/L MAGE 3.9mmol/L 主要心血管 不良事件 患者比例（%） 心梗 急性心衰心源性死亡 MA-NVR-201503 10.0 100 80 60 40 20 0 血糖变异15% 血糖变异 15%30% 血糖变异50% 平均血糖变异 MA-NVR-201503 减少ICU患者的血糖波动可以减少氧化应激及病死率 钱武强等. 中华内科杂志,2013,52:30-3 P=0.02 P0.01 P0.01 P0.01

10、 P0.01 P10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控 制目标6.1mmol/L 1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): s11-66 MA-NVR-201503 中国住院患者血糖控制目标 病 情 分 类血糖控制目标 宽松一般严格 新诊断、非老年、无并发症及伴发疾

11、病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及 肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或 特殊群体肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 高龄老年 预期寿命5年(如癌症等) 精神或智力障碍 独居老年 非老年 重症监护（ICU）胃肠内或外营养 外科ICU(SICU) 内科ICU(MICU) 内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195. 宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L） 空腹/餐前8-106-84.4-6.0 餐后2h（可进食）或 随机（不进食） 8-128-106-8 MA-NVR-201503 中国围手术期住院患者血糖目标

12、病 情 分 类宽松一般严格 择期手术 (术前、术中、术后) 大中小手术 术前HbA1c8.5% 精细手术（如整形） 器官移植手术 急诊手术 (术中、术后) 大中小手术 精细手术（如整形） 器官移植手术 内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195. MA-NVR-201503 住院患者血糖管理的重要性及需求 如何解决住院患者血糖管理的需求？ 设定血糖控制目标 选择安全平稳的治疗方案基础-餐时胰岛素方案 MA-NVR-201503 1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38. 2. Mog

13、hissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): s11-66 住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖 住院患者高血糖管理 胰岛素 (推荐使用) 皮下胰岛素注射 (非重症患者) 静脉给予胰岛素 (重症患者) OADs 一般不推荐 包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选 MA-NVR-201503 基础-餐时胰岛素方案更为灵活、精细 ， 有助于减少血糖波动 基础-餐时胰岛素方案可以提供 最精细、最灵活的餐时-胰岛素 覆盖 基础-餐时胰岛素治疗更为灵

14、活 ，能够根据每一餐的进食量分别 调整每一餐的胰岛素剂量 2012 ADA/EASD声明 2011 AACE指南 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53. MA-NVR-201503 门冬胰岛素控制血糖波动优于人胰岛素 Home PD et al. Diabetes Care 21;1904-09, 1998 一天的时刻 血浆血糖 (mmol/l) 晚餐NPH早餐午餐 0 8 10 12 14 16 18 06

15、001200180024000600 门冬胰岛素 可溶性人胰岛素 多中心、随机、双盲、交叉研究，纳入90例男性1型糖尿病患者 MA-NVR-201503 基础胰岛素中，地特胰岛素个体内变异性最小 Heise et al. Diabetes 2004;53:161420 NPH甘精地特 * * 24小时内萄糖输注率曲线下 面积的变异系数(%) 68%48% 27% * p 0.001 vs. 地特胰岛素 随机 T1DM NPH x 4 n = 17 甘精胰岛素 x 4 n = 16 地特胰岛素 x 4 n = 18 地特胰岛素 NPH 甘精胰岛素 天天天 钳夹钳夹钳夹钳夹 试验设计 ： MA-NVR-201503 4:0016:0020:00 24:004:00 早餐午餐晚餐 8:0012:008:00 基础胰岛素 餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素 血浆胰岛素 n基础餐时胰岛素治疗：剂量调整更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐 的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标1，2 n门冬胰岛素：更好减少餐后高血糖及低血糖，减少日内血糖波动 n地特胰岛素：更好的减少日间血糖变异 门冬胰岛素+地特胰岛素：更好的减少血糖波动及变异 1, Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;3