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1、第五章 中医学的诊法 第一节 诊法概述 一、基本原理 （一）知外揣内 （二）见微知著 （三）知常达变 二、运用原则 （一）内外详察 （二）四诊合参 第二节 望 诊 望诊是指医生利用视觉对病人的神、色、形态、 五官、舌象、皮肤等进行有目的地观察，以了解 病情、判断预后的诊察方法。 注意事项： 1、选择适宜的光线，以自然光线为佳。 2、充分暴露受检部位。 3、实施检查时应注意保护受检者的隐私。 一、望神 望神是用视觉观察人体生命活动的整体外在表 现和精神状态的诊断方法。 望神主要观察面部表情、目光眼神、形态动静 、精神意识、言语应答、对刺激的反应等。 望神之重点是观察两目、神情、气色和体态的 变化
2、。 神的表现，可分为得神、少神、失神、神乱、 假神五种。 （一）得神 得神又称“有神”，是精神饱满，目光灵活，反应灵敏，语言清晰，面 色润 泽，呼吸平稳，脉象和缓有力等生命活动正常的表现。 意义：平人见之，说明正气充足，精气充盛，体健无病；若见于病人 ，则 提示精气未衰，脏腑未伤，病势轻浅，预后良好。 （二）少神 少神又称“神气不足”，是精神不振，思维迟钝，目光呆滞，不欲言语 ，肢体倦怠，动作迟缓等的表现。 意义：少神为轻度失神之象，提示正气受损，多见于一般虚证或恢 复期 的患者。 （三）失神 失神又称“无神”，是精神萎靡，神情恍惚，目光呆滞，反应迟钝，言 语低微，面色无华，肌肉瘦削，或二便失
3、禁等生命活动衰败的表现 。 意义：失神为神气衰败之象，提示正气大伤，精气衰竭，脏腑功能 虚 衰，病情深重，预后较差。 若见神识昏迷，语无伦次，循衣摸床，撮空理线等，多属邪陷心包 ，阴阳离决的危候。 若见猝然昏仆，目闭口张，手撒尿遗等，属失神重证，提示精气已 脱。 (四) 神乱 神乱即神志错乱，精神意识失常的表现，亦属失神范畴。 包括癫、狂等病。 癫病多有神情抑郁，表情淡漠，默默不语，继则神情发呆，哭笑 无常等表现，由痰气凝结，蒙蔽心神所致； 狂病多有躁扰不宁，呼号怒骂，打人毁物，不避亲疏，行为狂乱 等表现，由痰火扰动心神所致。 (五) 假神 假神是指重危病人突然出现精神、食欲等暂时“好转”的虚
4、假表现 。 表现：久病、重病、精气大衰之人，本已意识不清，不能言语， 突然神清多语，喋喋不休，欲见亲人；或本已目光无神呆滞，面 色晦暗或苍白，突然目光异亮射人，两颧泛红如妆；或数日不能 进食，突然欲食等。 意义：提示精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越，多出现在 病人临终之前。 假神与病情好转的鉴别：假神是在某些方面突然出现一过性 “好转 ” 的假象，与其危重的病情并不相符，且持续时间短暂；病情好 转则是症状逐渐由重转轻，与病情减轻相一致。 二、望色 望色又称“色诊”，用视觉观察病人全身皮肤、黏膜、爪甲、毛发的色 泽， 重点在于面部皮肤的色泽变化，以此来诊察疾病的诊断方法。 望面色包括常色与病
5、色两个方面。 (一) 常色 常色即正常无病的面色。 常色的特征是明润、含蓄。 明润即面部皮肤光明润泽，是为有神气； 含蓄是面色红黄隐隐于皮肤之内，是为胃气充足，精气内含而不外 泄。 常色包括主色、客色两种： 1主色 个体一生基本不变的面色。我国正常人的面色为黄红隐隐、明润含蓄 。 2客色 因季节、气候不同而发生的正常变化的面色。 正常人的面色即为主色与客色的有机结合。 (二) 病色 病色即疾病状态下面部色泽的异常变化。 病色的特点是：晦暗、暴露。 晦暗即面部色泽晦暗枯槁，是为脏腑精气虚衰，胃气 不荣 之象； 暴露即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或 真脏 色外露。 观察病色主要包括辨别五
6、色善恶及五色主病两个方面。 1五色善恶 观察五色善恶的要点，在于区分色泽明润含蓄还是晦暗暴 露。 无论何色，凡光明润泽者为善色，说明虽病而脏腑精气未 衰，胃气上荣于面，主预后良好； 凡枯槁晦暗者为恶色，说明气血阴阳亏虚，脏腑精气衰败 ，病情深重，多预后不良。 2五色主病 (1)青色：主惊风、寒证、痛证、血瘀。 小儿常见于眉间、鼻梁、口唇四周出现青灰色，多为惊风 所致。 面色出现青白、青紫或青黑晦暗，多属寒证、痛证、血瘀 所致。 (2)赤色：主热证。赤甚属实热，微赤属虚热。 面色红赤或满面通红，多见于外感发热或脏腑阳盛之实热 证。 两颧潮红，下午较甚，为阴虚阳亢之虚热证。 面色苍白，忽见颧红如妆
7、，游移不定，多见于久病重病之 人，为虚阳浮越于上的“戴阳”证，属危重证候。 (3)黄色：主虚证、湿证。 面色萎黄，多属脾胃气虚，气血不足。 面黄虚浮，为脾虚湿盛。 面、目、肌肤以及小便俱黄，为“黄疸”，其黄色鲜明如橘皮者，属 “阳黄”，是湿热熏蒸，胆汁外溢所致；黄色晦暗如烟熏者，属“阴 黄”，为寒湿郁阻，气血瘀滞或不荣所致。 小儿面黄肿或青黄或乍黄乍白，腹大青筋，为疳积。 (4)白色：主虚证、寒证、失血、夺气。 面色淡白，为气血俱虚。 面色白光白虚浮，多为阳虚水泛。 寒证伴有剧烈疼痛时，面色苍白，为阴寒凝滞，经脉拘急所致。 暴病突现面色苍白，多为阳气欲脱之象。 (5)黑色：主肾虚、寒证、血瘀和
8、水饮。 面黑黯淡者，多属肾阳虚。 面黑干焦，多因肾精亏耗，机体失养。 面色黧黑，肌肤甲错，多属瘀血。 目眶色黑，多为肾虚水泛，或寒湿带下。 三、 望形态 形指形体，态指姿态。 望形是观察身体的外形，以测知肌肉、骨骼、皮肤状况的 诊断 方法； 望态是观察身体的动态，如体位姿势及活动能力等的诊断 方法。 观察人体形态，可了解内在脏腑的虚实和气血的盛衰。 (一) 望形体 望形体主要是观察形体之强弱胖瘦以及体质形态。 1形体强弱 体强，即形体强壮。 表现为筋骨强健，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽等，为 体魄强壮，内脏坚 实，气血充盛之象。 体弱，即形体虚弱。 表现为筋骨不坚，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤不荣
9、等，为 体质虚弱，内脏虚弱，气血不足之象。 2形体胖瘦 体胖，即形体肥胖。 虽略胖而肌肉坚实有力，动作灵活者，为形气有余，身体 健康。肌肉松弛，神疲乏力，动作笨拙者，为形盛气虚， 或多痰多湿。 体瘦，即形体瘦削。 虽略瘦而筋骨肌肉坚实，精力充沛，食欲旺盛者，仍属健 康。 形瘦而多食易饥者，为中焦有热。 形瘦颧红，皮肤干枯者，多属阴血不足，虚火内生。 体瘦无力，神疲倦怠者，为形气俱虚，脾胃虚弱。 久病卧床不起，骨瘦如柴，即“大肉已脱”，为气虚至极， 津液枯涸，脏腑衰败，神气欲脱之危候。 (二) 望姿态 望姿态是通过观察病人的动静姿态及肢体动作和体位，以诊 断疾病的方法。 1动静姿态 观察病人喜动
10、喜静的不同姿态，可判断证候的阴阳、寒热 、虚实。 阳证、热证、实证病人多以动为主，可见卧时面常向外， 转侧时作，喜仰卧伸足，揭衣弃被，不欲近火，坐卧不宁 ，烦躁不安； 阴证、寒证、虚证病人多以静为主，可见卧时面常向内， 蜷缩成团，不欲转侧，喜加衣被，喜卧少坐。 2咳喘姿态 呼吸气粗，咳嗽喘促，难以平卧，坐而仰首者，为肺有痰 热，肺气上逆之实证。 喘促气短，坐而俯首，动则喘甚，为肾不纳气，或肺气不 足之虚证。 身肿心悸，气短咳喘，喉中痰鸣，多为肾虚水泛，水气凌 心射肺之证。 3抽搐 多为动风之象。 手足拘挛，面颊牵动，伴有高热者，为热极生风。 四肢抽搐，目睛上吊，苦笑面容，眉间唇周色青黑，时 发
11、惊 叫，牙关紧闭，角弓反张并有外伤者，可为破伤风。 抽搐伴有面色萎黄者，多为血虚生风。 手指震颤蠕动者，多为肝肾阴虚，虚风内动。 4偏瘫 猝然昏仆，不省人事，偏侧手足麻木，运动不灵，口眼歪 斜，为中风偏枯之证。 5痿痹 关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛多为痹病。 四肢痿软无力，行动困难，多为痿病。 四、望头项五官 (一) 望头面 1望头部 (1)形态： 小儿头形明显过大或过小，伴智力低下者，为先天不足， 肾精亏虚。 方颅畸形，多见于佝偻病，属肾精不足或脾胃虚弱。 头摇不能自主，多为肝风内动。 (2)囟门： 囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙。 望囟门可以观察婴幼儿肾与脑的情况。 若囟门高
12、突，称为“囟填”，多属实热证； 若囟门下陷者，称为“囟陷”，多属虚证，见于先天不足， 发育不良，或吐泻伤津，气血不足，脾胃虚寒等。 囟门迟闭，骨缝不合，称为“解颅”，多为肾气不足。 (3)头发： 头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切。 头发色黑润泽浓密者，为精血充足，肾气充盛。 头发稀疏，色黄干枯者，为精血不足。 头发稀疏，伴见健忘、腰膝酸软者，属肾虚；伴心悸、 失眠、健忘者，为劳神伤血。 小儿发结如穗，形瘦腹大，多见于疳积。 头发成团脱落，留下钱币大小光秃头皮，是为斑秃。 2望面部 (1)面肿： 眼睑颜面浮肿，多由外感风邪，肺失宣肃所致。 头面皮肤焮红肿胀，色如涂丹，面伴有疼痛，是抱头火丹
13、，多由风热火毒上攻所致。 (2)腮肿： 腮部突然肿起，面赤咽痛，或喉部肿痛，但外肿而兼耳聋 者，称“痄腮”，为温毒壅结所致。 颧下腮上耳前，发红肿起，称“发颐” ，属少阳、阳明热毒 上攻所致。 (3)口眼歪斜： 单见口眼歪斜，肌肤不仁，患侧目不能合，口不能闭，不 能皱眉鼓腮，饮食语言皆不利，此为风邪中络，脉络空虚 ，风痰痹阻。 (二) 望五官 1望目 水轮-瞳仁、风轮-黑睛、气轮-白睛、血轮-目眦、肉轮-眼睑 (1)目色： 目眦色赤为心火，白睛赤为肺火，白睛显红络为阴虚火旺 ，全目赤肿为肝经风热。 白睛变黄为黄疸，目眦淡白为血亏，眼胞红肿湿烂为脾火 。 (2)目形： 健康人低枕睡眠后一时性胞睑
14、微肿不属病变。 目窠微肿如新卧起之状，为水肿病初起。 目窠内陷，为亡阴脱液，或五脏精气衰竭之象，病重难治 。喘而眼睛突起，为肺胀。 眼突颈肿，属瘿病。单侧眼突则多为目内或颅内肿瘤。 睑缘肿起结节如麦粒，红肿较轻者，名为针眼； 胞睑漫肿，红肿较重，名为眼丹，皆为风热邪毒或脾胃蕴 热上攻所致。 (3)目态： 两目上视，白多黑少，不能转动者，称“戴眼”，见于惊 风、痉厥及癫痫等。 双目凝视前方不能转动，称“瞪目直视”，多属阴血亏损 或痰迷心窍。 黑睛斜向一侧，称“横目斜视”，为肝风内动，亦可见于 先天性斜视。 瞳仁散大，多属肾精耗竭，为濒死危象，亦可见于中 毒病人；瞳仁缩小，多中毒所致。 胞睑下垂，
15、又称“睑废”，多由脾胃亏虚所致。 2望耳 正常人耳廓厚大，色泽红润，是肾气、气血充足的表现。 外耳道有耵聍腺分泌液，还有皮脂腺分泌物，干后是白色碎屑，此 为“耵聍”。 (1)色泽： 耳色淡白，主寒证或气虚； 色白则多见于血虚、血脱； 色青白，主慢脾风。 色黑者，主肾病； 耳轮焦黑干枯，属肾精大亏。 耳背红疹，耳根发凉，为麻疹先兆。 (2)形态 耳廓薄削者，多属肾虚。 耳轮萎缩，为肾气竭绝，多属死证。 耳轮甲错者多属久病血瘀。 (3)耳道分泌物 耳内流脓，多由肝胆湿热，或肾阴不足，虚火上炎所致。 3望鼻 (1)色泽 鼻头色白，多属气血虚亏； 色黄为里有湿热； 色赤多属肺脾蕴热； 色青多见于虚寒腹痛病人； 色微黑，常是肾虚寒水内停之象。 (2)形态： 鼻头红肿，多肺经火盛。 鼻头色赤有小丘疹，久之色紫变厚或肿大，称“酒渣鼻”，为
